ظهر مديرو فوائد الصيدلة (PBMs) في ستينيات القرن الماضي كوسيلة لمساعدة خطط التأمين الصحي على التحكم في إنفاقها على الأدوية الموصوفة. في البداية، تم الإشادة بهم لقدرتهم على الاستفادة من القوة الشرائية للآلاف من أصحاب العمل وشركات التأمين للتفاوض على أسعار أقل للأدوية، والعمل كثقل موازن لشركات الأدوية. ومع ذلك، يتم الآن انتقاد إدارة الموازنة العامة بشكل متكرر لمساهمتها في ارتفاع تكاليف الأدوية الموصوفة، بدلاً من تقديم حل. وتكمن المشكلة في الصفقات الجانبية التي تعقدها شركات إدارة المشاريع مع شركات الأدوية، والتي تسمح لها بتأمين أموال إضافية لأنفسها من نفس الأطراف التي من المفترض أن تتفاوض ضدها. ومع تزايد الضغوط لتمرير جميع الخصومات من شركات الأدوية إلى عملائها، قامت شركات إدارة الشراكات في الآونة الأخيرة بتغيير المصطلحات المحيطة بهذه المدفوعات، مما يجعل تتبع الأموال أكثر صعوبة.
لقد أدى هذا التحول إلى زيادة تعقيد نظام الدفع غير الشفاف بالفعل ووضع PBMs في خط النار من مختلف أصحاب المصلحة. ويطالب مسؤولون مثل رئيسة لجنة التجارة الفيدرالية لينا خان وحاكم فلوريدا رون ديسانتيس بمزيد من الشفافية من هذه الشركات، ويعمل الكونجرس على تطوير تشريعات لفرض المزيد من الإفصاح عن ترتيباتها مع شركات تصنيع الأدوية.
على الرغم من أن العديد من الأمريكيين قد يكون لديهم فهم محدود لما تفعله إدارة الأدوية الصيدلانية، إلا أن لديهم تأثيرًا كبيرًا على توفر الأدوية وتكلفتها لكل شخص تقريبًا لديه تأمين صحي. تدعي شركات الأدوية الصيدلانية أنها توفر المال لعملائها، بما في ذلك أصحاب العمل والخطط الصحية، من خلال الحصول على خصومات على أسعار الأدوية التي تحددها الشركات المصنعة. ومع ذلك، يرى النقاد أن اتفاقيات PBMs مع شركات الأدوية تخلق تضاربًا في المصالح نظرًا لأنها تتلقى أيضًا حسومات ورسومًا غير معلنة بناءً على قيمة الأدوية التي تبيعها هذه الشركات المصنعة نفسها.
تذكر لورين فيلا، مستشارة مجموعة المشتريات التجارية المعنية بالصحة، والتي تمثل العديد من أصحاب العمل مثل أمازون، وجي بي مورجان تشيس، وول مارت، أن شركات إدارة المشاريع تخفي الأموال التي تم الحصول عليها من الأطراف التي تتفاوض معها، وهو أمر
بعد سنوات من الدمج، تهيمن الآن ثلاث شركات كبرى على سوق PBM: Cigna Group، وCVS Health، وUnitedHealth Group. تتعامل هذه الكيانات الثلاثة مع ما يقرب من 80% من مطالبات الوصفات الطبية. ويزعم المسؤولون التنفيذيون في هذه الشركات أنهم يمررون جميع الحسومات التي يتلقونها من صانعي الأدوية تقريبًا إلى عملائهم. في الواقع، أعلنت شركة Cigna's Express Scripts PBM عن خيار جديد "شفاف تمامًا" في أبريل، حيث تقدم للعملاء 100% من الخصومات التي تتلقاها.
على الرغم من هذه التأكيدات، فقد بعض العملاء الثقة في PBMs. على سبيل المثال، أعلنت شركة بلو شيلد في كاليفورنيا مؤخرًا عن خطط لاستبدال بعض خدمات شراء الأدوية من Caremark PBM التابعة لشركة CVS Health بمجموعة من الخيارات الأخرى، بما في ذلك أعمال الصيدلة المتنامية في أمازون ومشروع يدعمه الملياردير مارك كوبان. وشدد الرئيس التنفيذي لشركة بلو شيلد، بول ماركوفيتش، على ضرورة البدء من جديد والابتعاد عن الترتيبات الحالية.
دافعت شركة CVS عن ممارساتها، قائلة إنها أبقت الزيادات في الإنفاق على الأدوية في خانة الآحاد بينما رفعت شركات صناعة الأدوية قائمة الأسعار بمعدل أعلى بأربعة أضعاف من معدل التضخم. زعمت الشركة أيضًا أنها تكسب ثقة العملاء من خلال تقديم النتائج وتوفير الشفافية حول كيفية إنفاق أموال الرعاية الصحية. وبالمثل، تؤكد شركة Cigna أن شركة PBM ومجموعة المشتريات التابعة لها تساهم في خفض تكلفة العقاقير الطبية لرعاة الخطة وملايين الأمريكيين. قامت شركة Optum Rx، وهي شركة PBM التابعة لشركة UnitedHealth، بمواءمة المنافسة لتقليل تكاليف الأدوية مع مصالح العملاء والمستهلكين بدلاً من الشركات المصنعة التي تحدد الأسعار، وفقًا لزعيم المنظمة.
ومع ذلك، تشير المستندات والمطلعون على الصناعة إلى أن وعود PBMs بتمرير الحسومات إلى عملائها مضللة. على مر السنين، غيرت شركات الأدوية PBM مصطلحات المدفوعات التي تتلقاها من شركات الأدوية. وبدلا من تسميتها حسومات، يشار إلى هذه المدفوعات الآن باسم "الرسوم الإدارية"، أو "رسوم البيانات"، أو "الحماية من التضخم". " يجادل النقاد بأن هذا التحول يسمح لشركات PBM بالاحتفاظ بالأموال من صانعي الأدوية مع المطالبة بتمرير جميع الحسومات إلى العملاء.
يشير تروند ويرنس، الرئيس المؤسس لشركة Atna Consulting Services، إلى أن شركات إدارة المشاريع تضيف العديد من "الرسوم غير المرغوب فيها" إلى عقودها، مما يسمح لها بالقول إن هذه الرسوم ليست حسومات. علاوة على ذلك، تعتمد هذه الرسوم على قائمة أسعار الدواء، على الرغم من أن تكلفة التعامل مع الوصفة الطبية لا تزيد بناءً على سعر الدواء. يمكّن هيكل التسعير هذا شركات الأدوية ذات الأسعار المرتفعة من فرض رسوم أعلى بكثير على الأدوية باهظة الثمن مقارنة بالأدوية ذات الأسعار المنخفضة.
تقوم لجنة التجارة الفيدرالية (FTC) حاليًا بالتحقيق في هذه الترتيبات، بعد أن أصدرت مذكرات استدعاء إلى PBMs ومنظمات الشراء الجماعية التابعة لها للحصول على تفاصيل حول أي مكافآت أو مقابلات مستلمة من شركات تصنيع الأدوية. كما سلطت سجلات المحكمة في قضايا الإفلاس الضوء على هذه المدفوعات. على سبيل المثال، تظهر الفواتير الصادرة عن شركة Cigna's Express Scripts أنها استمرت في إرسال فاتورة لشركة Insys Therapeutics، الشركة المصنعة لرذاذ الفنتانيل المثير للجدل Subsys، للحصول على الحسومات والرسوم المرتبطة بوصفات Subsys الطبية على الرغم من إعلان Insys إفلاسها.
سلط تقرير اللجنة المالية بمجلس الشيوخ لعام 2021 حول تكاليف الأنسولين أيضًا الضوء على أن شركات إدارة الغذاء والدواء تجمع إيرادات كبيرة من خلال الرسوم الإدارية مع ارتفاع أسعار الأنسولين. كشفت الاتفاقيات المبرمة بين شركة Optum Rx التابعة لشركة UnitedHealth وشركة Sanofi أن الرسوم الإدارية لشركة PBM كانت 4. 75% من قائمة أسعار الدواء، مع عدم الاتفاق على تمريره كخصم.
أدى تورط PBMs في رفع الأسعار إلى رفع العديد من الدعاوى القضائية من قبل الولايات والبلديات ضد أكبر ثلاث شركات PBMs والمصنعين الرئيسيين للأنسولين: Eli Lilly & Co. ونوفو نورديسك وسانوفي. وتزعم هذه الدعاوى القضائية أن الطرفين عملا معًا لرفع الأسعار. رفعت مدينة كليفلاند دعوى قضائية في يوليو/تموز، مدعية أن شركات تصنيع الأدوية تحتفظ بحصة كبيرة ولكن غير معلنة من الأموال من شركات صناعة الأدوية وتستخدم مصطلحات غامضة مثل "الرسوم الإدارية" و"خصومات الحجم" لإخفاء المبالغ الكبيرة المتبادلة بين شركات تصنيع الأنسولين ومصنعي الأنسولين.
يزعم مصنعو الأنسولين أنهم يساعدون المرضى على تحمل تكاليف الأدوية، والامتثال لقوانين التسعير، ولا يدركون كيفية استخدام شركات إدارة الأغذية وشركات التأمين للحسومات والرسوم التي يدفعونها لهم. وتؤكد شركات إدارة الرعاية الصيدلانية، من خلال مجموعتها التجارية، جمعية إدارة الرعاية الصيدلانية، أنها تزود العملاء بالمعلومات المطلوبة وتتفاوض على العقود بشفافية. وهم يجادلون بأن الرسوم التي يتلقونها من شركات الأدوية مقابل خدمات تتجاوز الحسومات هي رسوم مشروعة.