Менеджери аптечних виплат (PBM) з’явилися в 1960-х роках як засіб допомоги планам медичного страхування контролювати свої витрати на ліки, що відпускаються за рецептом. Спочатку їх хвалили за їхню здатність використовувати купівельну спроможність тисяч роботодавців і страховиків для домовленості про зниження цін на ліки, виступаючи як противага фармацевтичним компаніям. Однак зараз PBM часто критикують за те, що вони сприяють зростанню вартості ліків, що відпускаються за рецептом, а не пропонують рішення.
Проблема полягає в побічних угодах, які PBM укладають із фармацевтичними компаніями, що дозволяє їм отримати додаткові гроші для себе від тих самих сторін, з якими вони мають вести переговори. У зв’язку зі збільшенням тиску на передачу всіх знижок від виробників ліків своїм клієнтам, PBM нещодавно змінили термінологію щодо цих платежів, що ускладнило відстеження грошей.
Ця зміна ще більше ускладнила і без того непрозору платіжну систему та поставила PBM на лінію вогню з боку різних зацікавлених сторін. Такі посадові особи, як голова Федеральної торгової комісії Ліна Хан і губернатор Флориди Рон ДеСантіс, вимагають від цих компаній більшої прозорості, а Конгрес просуває законодавство, яке вимагає більшого розкриття інформації про їхні домовленості з виробниками фармацевтичних препаратів.
Хоча багато американців можуть мати обмежене розуміння того, що роблять PBM, вони мають значний вплив на доступність і вартість ліків майже для всіх, хто має медичне страхування. PBM стверджують, що економлять гроші для своїх клієнтів, включаючи роботодавців і плани медичного обслуговування, отримуючи знижки на ціни на ліки, встановлені виробниками. Однак критики стверджують, що угоди PBM з фармацевтичними компаніями створюють конфлікт інтересів, оскільки вони також отримують нерозголошені знижки та гонорари на основі вартості ліків, що продаються цими самими виробниками.
Лорен Вела, консультант Purchaser Business Group on Health, яка представляє інтереси багатьох роботодавців, таких як Amazon, JPMorgan Chase і Walmart, стверджує, що PBM приховують гроші, отримані від сторін, з якими вони ведуть переговори.
Після багатьох років консолідації на ринку PBM зараз домінують три великі компанії: Cigna Group, CVS Health і UnitedHealth Group. Ці три організації обробляють приблизно 80% претензій на рецепти. Керівники цих компаній стверджують, що вони передають своїм клієнтам майже всі знижки, отримані від виробників ліків. Фактично, у квітні Cigna's Express Scripts PBM оголосила про новий «повністю прозорий» варіант, пропонуючи клієнтам 100% знижок, які він отримує.
Попри ці твердження, деякі клієнти втрачають довіру до PBM. Наприклад, компанія Blue Shield з Каліфорнії нещодавно оголосила про плани замінити певні послуги із закупівлі ліків Caremark PBM компанії CVS Health на комбінацію інших варіантів, включаючи зростаючий фармацевтичний бізнес Amazon і підприємство, яке підтримує мільярдер Марк Кьюбан. Генеральний директор Blue Shield Пол Маркович наголосив на необхідності почати все спочатку та відійти від поточних домовленостей.
CVS захищала свою практику, заявляючи, що вона зберігала збільшення витрат на ліки в однозначних цифрах, тоді як виробники ліків підняли роздрібні ціни в чотири рази вище, ніж інфляція. Компанія також заявила, що заслужила довіру клієнтів, досягаючи результатів і забезпечуючи прозорість щодо того, як витрачаються кошти на охорону здоров’я. Так само Cigna стверджує, що її PBM і дочірня група закупівель сприяють зниженню вартості ліків, що відпускаються за рецептом, для спонсорів плану та мільйонів американців. За словами лідера організації, Optum Rx, PBM під керівництвом UnitedHealth, вирівняв конкуренцію за зниження витрат на ліки з інтересами клієнтів і споживачів, а не виробників, які встановлюють ціни.
Однак документи та інсайдери галузі свідчать про те, що обіцянки PBM передати знижки своїм клієнтам є оманливими. З роками PBM змінили термінологію платежів, які вони отримують від фармацевтичних компаній. Замість того, щоб називати їх знижками, ці платежі тепер називаються «комісіями за адміністрування», «комісіями за передачу даних» або «захистом від інфляції». «Критики стверджують, що ця зміна дозволяє PBM утримувати кошти від виробників ліків, стверджуючи, що всі знижки передаються клієнтам.
Тронд Ваернесс, президент-засновник Atna Consulting Services, зазначає, що PBM додають різні «сміттєві комісії» до своїх контрактів, що дозволяє їм стверджувати, що ці комісії не є знижками. Крім того, ці збори базуються на прейскурантній ціні препарату, незважаючи на те, що вартість обробки рецепта не збільшується залежно від ціни препарату. Така структура ціноутворення дозволяє PBM стягувати значно більшу плату за дорогі ліки порівняно з дешевшими.
Федеральна торгова комісія наразі розслідує ці домовленості, видавши повістки до суду PBM та їхнім афілійованим групам закупівельних організацій для детальної інформації про будь-яку винагороду чи винагороду, отриману від виробників ліків. Судові протоколи у справах про банкрутство також пролили світло на ці виплати. Наприклад, рахунки-фактури від Cigna's Express Scripts показують, що вони продовжували виставляти рахунки Insys Therapeutics, виробнику суперечливого спрею з фентанілом Subsys, за знижки та комісії, пов'язані з рецептами Subsys, незважаючи на те, що Insys подала заяву про банкрутство.
У звіті фінансового комітету Сенату за 2021 рік про витрати на інсулін також підкреслюється, що PBM збирають значний дохід за рахунок адміністративних зборів, оскільки ціни на інсулін зростають. Угоди між Optum Rx від UnitedHealth і Sanofi показали, що адміністративний збір PBM становив 4. 75% від прейскурантної ціни препарату, без домовленості передавати її як знижку.
Участь PBM у підвищенні цін призвела до різноманітних судових позовів, поданих штатами та муніципалітетами проти трьох найбільших PBM та основних виробників інсуліну: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk і Sanofi. Ці позови стверджують, що обидві сторони працювали разом, щоб підняти ціни. Місто Клівленд подав позов у липні, стверджуючи, що PBM зберігають значну, але нерозголошену частку грошей від виробників ліків і використовують неоднозначні терміни, такі як «адміністративні збори» та «знижки на обсяг», щоб приховати значні суми, якими обмінюються PBM та виробники інсуліну.
Виробники інсуліну стверджують, що вони допомагають пацієнтам купувати ліки, дотримуватись законів про ціноутворення та не знають, як PBM та страхові компанії використовують знижки та комісії, які вони їм платять. PBM через свою торгову групу, Pharmaceutical Care Management Association, стверджують, що вони надають клієнтам необхідну інформацію та прозоро укладають контракти. Вони стверджують, що гонорари, які вони отримують від фармацевтичних компаній за послуги, крім знижок, є законними.