Dorixona imtiyozlari menejerlari (PBM) 1960-yillarda tibbiy sug'urta rejalariga retsept bo'yicha dori-darmonlarga sarflangan xarajatlarni nazorat qilishda yordam berish vositasi sifatida paydo bo'lgan. Dastlab ular minglab ish beruvchilar va sug‘urtalovchilarning xarid qobiliyatidan foydalanib, dori-darmonlarni arzon narxlarda sotish bo‘yicha muzokaralar olib borish, dori-darmon kompaniyalariga qarshi og‘irlik vazifasini o‘tash qobiliyati uchun maqtovga sazovor bo‘ldilar. Biroq, PBMlar endi tez-tez yechim taklif qilish o'rniga, retsept bo'yicha dori-darmonlar narxining oshishiga hissa qo'shayotgani uchun tez-tez tanqid qilinadi.
Muammo PBMlarning farmatsevtika kompaniyalari bilan tuzadigan qoʻshimcha bitimlarida yotadi, bu ularga muzokara olib borishi kerak boʻlgan tomonlardan oʻzlari uchun qoʻshimcha naqd pul olish imkonini beradi. Dori ishlab chiqaruvchilardan barcha chegirmalarni o'z mijozlariga qaytarish bosimi ortib borayotganligi sababli, PBMlar yaqinda ushbu to'lovlar bilan bog'liq atamalarni o'zgartirdilar, bu esa pulni kuzatishni qiyinlashtirdi.
Ushbu oʻzgarish allaqachon noaniq boʻlgan toʻlov tizimini yanada murakkablashtirdi va PBMlarni turli manfaatdor tomonlarning oʻt qatoriga qoʻydi. Federal Savdo Komissiyasi raisi Lina Xon va Florida gubernatori Ron DeSantis kabi rasmiylar ushbu kompaniyalardan oshkoralikni talab qilmoqdalar va Kongress ularning farmatsevtika ishlab chiqaruvchilari bilan kelishuvlarini oshkor qilishni kuchaytirish uchun qonunlarni ilgari surmoqda.
Ko'pgina amerikaliklar PBM nima qilishini cheklangan tushunishlari mumkin bo'lsa-da, ular tibbiy sug'urtasi bo'lgan deyarli har bir kishi uchun dori vositalarining mavjudligi va narxiga sezilarli ta'sir ko'rsatadi. PBMs ishlab chiqaruvchilar tomonidan belgilangan dori narxlarida chegirmalar olish orqali o'z mijozlari, shu jumladan ish beruvchilar va sog'liqni saqlash rejalari uchun pulni tejashni da'vo qilmoqda. Biroq, tanqidchilarning ta'kidlashicha, PBMlarning dori-darmon kompaniyalari bilan kelishuvlari manfaatlar to'qnashuvini keltirib chiqaradi, chunki ular xuddi shu ishlab chiqaruvchilar tomonidan sotilgan dori-darmonlar qiymatiga qarab oshkor etilmagan chegirmalar va to'lovlarni olishadi.
Loren Vela, Amazon, JPMorgan Chase va Walmart kabi ko'plab ish beruvchilarni ifodalovchi Sog'liqni saqlash bo'yicha xaridorlar biznes guruhining maslahatchisi, PBMlar muzokaralar olib borgan tomonlardan olingan pullarni yashirishlarini ta'kidlaydi.
Ko'p yillik konsolidatsiyadan so'ng, PBM bozorida hozir uchta yirik kompaniya hukmronlik qilmoqda: Cigna Group, CVS Health va UnitedHealth Group. Ushbu uchta tashkilot retsept bo'yicha da'volarning taxminan 80 foizini ko'rib chiqadi. Ushbu kompaniyalar rahbarlarining ta'kidlashicha, ular dori ishlab chiqaruvchilardan olingan deyarli barcha chegirmalarni o'z mijozlariga topshirishadi. Aslida, Cigna's Express Scripts PBM aprel oyida yangi "to'liq shaffof" variantni e'lon qildi va mijozlarga 100% chegirmalarni taklif qildi.
Ushbu da'volarga qaramay, ba'zi mijozlar PBMlarga ishonchini yo'qotmoqda. Masalan, Kaliforniyaning Blue Shield kompaniyasi yaqinda CVS Health kompaniyasining Caremark PBM-dan dori-darmonlarni xarid qilish xizmatlarini boshqa variantlar, jumladan Amazonning rivojlanayotgan dorixona biznesi va milliarder Mark Kuban tomonidan qo'llab-quvvatlanadigan korxona bilan almashtirish rejalarini e'lon qildi. Blue Shield bosh direktori Pol Markovich qaytadan boshlash va mavjud tartiblardan uzoqlashish zarurligini ta'kidladi.
CVS o'z amaliyotini himoya qilib, dori-darmon xarajatlari o'sishini bir xonali raqamda ushlab turganini, dori ishlab chiqaruvchilar esa ro'yxatdagi narxlarni inflyatsiyadan to'rt baravar yuqori sur'atga oshirganini ta'kidladi. Kompaniya, shuningdek, natijalarni taqdim etish va sog'liqni saqlashga sarflangan mablag'lar qanday sarflanishi bo'yicha shaffoflikni ta'minlash orqali mijozlar ishonchini qozonishini da'vo qildi. Xuddi shunday, Cigna o'zining PBM va unga qarashli xaridlar guruhi reja homiylari va millionlab amerikaliklar uchun retsept bo'yicha dori-darmonlar narxini pasaytirishga hissa qo'shishini ta'kidlaydi. Tashkilot rahbarining so'zlariga ko'ra, Optum Rx, UnitedHealth qoshidagi PBM, raqobatni narxlarni belgilovchi ishlab chiqaruvchilar emas, balki mijozlar va iste'molchilar manfaatlariga muvofiq dori-darmon narxini pasaytirish uchun birlashtirdi.
Biroq, hujjatlar va soha mutaxassislari PBMlarning o'z mijozlariga chegirmalar berish haqidagi va'dalari noto'g'ri ekanligini ko'rsatmoqda. Yillar davomida PBMlar farmatsevtika kompaniyalaridan oladigan to'lovlar terminologiyasini o'zgartirdilar. Ularni chegirmalar deb atash o'rniga, bu to'lovlar endi "ma'muriy to'lovlar", "ma'lumotlar to'lovlari" yoki "inflyatsiyani himoya qilish" deb nomlanadi. "Tanqidchilarning ta'kidlashicha, bu o'zgarish PBMlarga dori ishlab chiqaruvchilardan mablag'larni saqlab qolishga imkon beradi va shu bilan birga barcha chegirmalarni mijozlarga o'tkazishni da'vo qiladi.
Trond Waerness, Atna Consulting Services asoschisi prezidenti, PBMlar o'z shartnomalariga turli xil "keraksiz to'lovlar" qo'shib, bu to'lovlar chegirma emasligi haqida bahslashishga imkon berishini ta'kidlaydi. Bundan tashqari, ushbu to'lovlar, retsept bilan ishlash narxi dori narxiga qarab oshmasa ham, dori-darmonlar ro'yxatiga asoslanadi. Ushbu narxlash tuzilmasi PBM larga arzonroq bo'lganlarga nisbatan yuqori narxdagi dori-darmonlar uchun sezilarli darajada ko'proq haq olish imkonini beradi.
FTC hozirda ushbu kelishuvlarni tekshirmoqda, PBM va ularning filiallari bo'lgan xarid qiluvchi tashkilotlarga dori ishlab chiqaruvchilardan olingan har qanday mukofot yoki to'lovlar bo'yicha batafsil ma'lumot olish uchun chaqiruv qog'ozlari yubordi. Bankrotlik to'g'risidagi ishlar bo'yicha sud hujjatlari ham ushbu to'lovlarga oydinlik kiritdi. Misol uchun, Cigna's Express Scripts hisob-fakturalari shuni ko'rsatadiki, ular Insys bankrotlik to'g'risida ariza berganiga qaramay, Subsys munozarali fentanil spreyi ishlab chiqaruvchisi Insys Therapeutics kompaniyasiga Subsys retseptlari bilan bog'liq chegirmalar va to'lovlar uchun hisob-kitob qilishda davom etgan.
Senat moliya qoʻmitasining 2021-yilgi insulin xarajatlari toʻgʻrisidagi hisobotida insulin narxi oshishi bilan PBMlar maʼmuriy toʻlovlar orqali katta daromad olishi taʼkidlangan. UnitedHealth's Optum Rx va Sanofi o'rtasidagi kelishuvlar PBMning ma'muriy to'lovi 4 ekanligini aniqladi. Preparatning ro'yxatdagi narxining 75%, uni chegirma sifatida o'tkazishga rozi bo'lmasdan.
Narxlarni ko'tarishda PBMlarning ishtiroki shtatlar va munitsipalitetlar tomonidan uchta eng yirik PBM va asosiy insulin ishlab chiqaruvchilarga qarshi turli xil da'volarga olib keldi: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk va Sanofi. Bu da’volarda har ikki tomon ham narxlarni oshirishda hamkorlik qilgani aytiladi. Klivlend shahri iyul oyida sudga da'vo arizasi bilan murojaat qilib, PBMlar dori ishlab chiqaruvchilardan pulning muhim, ammo oshkor etilmagan ulushini saqlab qolishini va PBMlar va insulin ishlab chiqaruvchilari o'rtasida almashinadigan katta summalarni yashirish uchun "ma'muriy to'lovlar" va "miqyosidagi chegirmalar" kabi noaniq atamalardan foydalanishini da'vo qildi.
Insulin ishlab chiqaruvchilari bemorlarga dori-darmonlarni sotib olishda yordam berishlarini, narx qonunlariga rioya qilishlarini va PBM va sug'urtalovchilar ularga to'laydigan chegirmalar va to'lovlardan qanday foydalanishini bilishmaydi. PBMlar o'zlarining savdo guruhlari, Farmatsevtika xizmatini boshqarish uyushmasi orqali mijozlarga so'ralgan ma'lumotlarni taqdim etishlarini va shartnomalar bo'yicha shaffof muzokaralar olib borishlarini ta'kidlaydilar. Ular dori kompaniyalaridan chegirmalardan tashqari xizmatlar uchun oladigan to'lovlari qonuniy ekanligini ta'kidlaydilar.