药品福利管理器 (PBM) 于 20 世纪 60 年代出现，是帮助健康保险计划控制处方药支出的一种手段。 最初，他们因能够利用数千名雇主和保险公司的购买力来谈判降低药品价格、制衡制药公司而受到赞扬。 然而，PBM 现在经常因导致处方药成本上涨而受到批评，而不是提供解决方案。
问题在于 PBM 与制药公司达成的附带交易，这些交易使他们能够从他们应该谈判的对手那里为自己获得额外的现金。 随着制药商将所有折扣返还给客户的压力越来越大，药品福利管理最近改变了这些付款的术语，使得追踪资金变得更加困难。
这种转变使本已不透明的支付系统变得更加复杂，并使 PBM 受到各个利益相关者的攻击。 联邦贸易委员会主席莉娜·汗和佛罗里达州州长罗恩·德桑蒂斯等官员要求这些公司提高透明度，国会正在推进立法，强制更多地披露它们与制药商的安排。
虽然许多美国人可能对 PBM 的作用了解有限，但它们对几乎每个拥有健康保险的人的药物供应和费用具有重大影响。 PBM 声称，通过获得制造商设定的药品价格折扣，可以为其客户（包括雇主和健康计划）省钱。 然而，批评者认为，PBM 与制药公司的协议造成了利益冲突，因为他们还根据这些制造商销售的药品的价值获得未公开的回扣和费用。 代表亚马逊、摩根大通和沃尔玛等众多雇主的健康购买者商业集团的顾问劳伦·维拉 (Lauren Vela) 表示，PBM 隐瞒了从与他们谈判的各方获得的资金，这使得
经过多年的整合，PBM 市场目前由三大公司主导：Cigna Group、CVS Health 和 UnitedHealth Group。 这三个实体处理大约 80% 的处方索赔。 这些公司的高管声称，他们将从制药商那里获得的几乎所有回扣都转嫁给了客户。 事实上，Cigna 的 Express Scripts PBM 在 4 月份宣布了一项新的“完全透明”选项，为客户提供 100% 的回扣。
尽管有这些说法，一些客户还是对 PBM 失去了信心。 例如，加利福尼亚州的 Blue Shield 最近宣布计划将 CVS Health 的 Caremark PBM 的某些药品采购服务替换为其他选项的组合，包括亚马逊不断增长的制药业务和亿万富翁马克·库班 (Mark Cuban) 支持的一家企业。 Blue Shield 首席执行官 Paul Markovich 强调需要重新开始并放弃当前的安排。
CVS 为其做法辩护，称其将药品支出增长保持在个位数，而制药商则以比通货膨胀率高四倍的速度提高标价。 该公司还声称，通过提供结果和提供医疗保健费用支出的透明度来赢得客户的信任。 同样，Cigna 坚称其 PBM 和附属采购团队有助于降低计划赞助商和数百万美国人的处方药成本。 Optum Rx 是 UnitedHealth 旗下的 PBM，该组织的负责人表示，它将降低药品成本的竞争与客户和消费者的利益结合起来，而不是让定价的制造商受益。
然而，文件和业内人士表明，PBM 向客户提供回扣的承诺具有误导性。 多年来，PBM 改变了从制药公司收到的付款术语。 这些付款现在不再称为回扣，而是称为“管理费”、“数据费”或“通货膨胀保护费”。 批评者认为，这种转变允许 PBM 保留制药商的资金，同时声称将所有回扣转嫁给客户。
Atna Consulting Services 的创始总裁 Trond Waerness 指出，PBM 在其合同中添加了各种“垃圾费”，使他们能够辩称这些费用不是回扣。 此外，这些费用是根据药品的标价计算的，尽管处理处方的成本不会根据药品的价格而增加。 这种定价结构使 PBM 能够对高价药品收取比低价药品高得多的费用。
联邦贸易委员会目前正在调查这些安排，已向 PBM 及其附属集团采购组织发出传票，了解从药品制造商收到的任何报酬或报酬的详细信息。 破产案件的法庭记录也揭示了这些付款。 例如，Cigna 的 Express Scripts 的发票显示，尽管 Insys 申请破产，他们仍继续向备受争议的芬太尼喷雾剂 Subsys 的制造商 Insys Therapeutics 收取与 Subsys 处方相关的回扣和费用。 参议院财政委员会 2021 年胰岛素成本报告还强调，随着胰岛素价格上涨，PBM 通过管理费获得大量收入。 UnitedHealth 旗下 Optum Rx 与赛诺菲之间的协议显示，PBM 的管理费为 4 美元。 药品标价的 75%，但没有同意将其作为回扣。
PBM 参与抬高价格已导致各州和市政府对三大 PBM 和主要胰岛素制造商提起各种诉讼：礼来公司 (Eli Lilly & Co.)。 、诺和诺德和赛诺菲。 这些诉讼指控双方共同提高价格。 克利夫兰市于 7 月提起诉讼，声称 PBM 从制药商那里保留了大量但未公开的资金份额，并使用“管理费”和“批量折扣”等含糊不清的术语来掩盖 PBM 与胰岛素制造商之间交换的大量资金。
胰岛素制造商辩称，他们帮助患者买得起药物，遵守定价法，但不知道 PBM 和保险公司如何利用他们支付给他们的回扣和费用。 PBM 通过其贸易团体药物护理管理协会声称，他们向客户提供所需的信息并透明地谈判合同。 他们辩称，他们从制药公司收取的回扣以外的服务费用是合法的。