Os gestores de benefícios farmacêuticos (PBMs) surgiram na década de 1960 como um meio de ajudar os planos de saúde a controlar seus gastos com medicamentos prescritos. Inicialmente, foram elogiados pela sua capacidade de alavancar o poder de compra de milhares de empregadores e seguradoras para negociar preços mais baixos para os medicamentos, actuando como contrapeso às empresas farmacêuticas. No entanto, os PBM são agora frequentemente criticados por contribuírem para o aumento dos custos dos medicamentos prescritos, em vez de oferecerem uma solução.
A questão reside nos acordos paralelos que os PBMs fazem com as empresas farmacêuticas, que lhes permitem garantir dinheiro adicional para si próprios das mesmas partes contra as quais deveriam estar a negociar. Com a pressão crescente para repassar todos os descontos dos fabricantes de medicamentos aos seus clientes, os PBMs mudaram recentemente a terminologia que envolve esses pagamentos, tornando mais difícil rastrear o dinheiro.
Esta mudança complicou ainda mais um sistema de pagamentos já opaco e colocou os PBMs na linha de fogo de várias partes interessadas. Autoridades como a presidente da Comissão Federal de Comércio, Lina Khan, e o governador da Florida, Ron DeSantis, estão a exigir mais transparência destas empresas, e o Congresso está a avançar legislação para forçar uma maior divulgação sobre os seus acordos com os fabricantes farmacêuticos.
Embora muitos americanos possam ter uma compreensão limitada do que os PBMs fazem, eles têm uma influência significativa sobre a disponibilidade e o custo dos medicamentos para quase todas as pessoas com seguro de saúde. Os PBMs afirmam economizar dinheiro para seus clientes, incluindo empregadores e planos de saúde, ao obter descontos nos preços dos medicamentos definidos pelos fabricantes. No entanto, os críticos argumentam que os acordos dos PBMs com as empresas farmacêuticas criam conflitos de interesses, uma vez que também recebem descontos e taxas não divulgadas com base no valor dos medicamentos vendidos por esses mesmos fabricantes.
Lauren Vela, consultora do Purchaser Business Group on Health, que representa vários empregadores como Amazon, JPMorgan Chase e Walmart, afirma que os PBMs estão ocultando dinheiro obtido das partes com quem negociam, algo que
Após anos de consolidação, o mercado de PBM é agora dominado por três grandes empresas: Cigna Group, CVS Health e UnitedHealth Group. Essas três entidades lidam com aproximadamente 80% dos pedidos de prescrição. Os executivos dessas empresas afirmam que repassam quase todos os descontos recebidos das farmacêuticas aos seus clientes. Na verdade, o Express Scripts PBM da Cigna anunciou uma nova opção “totalmente transparente” em abril, oferecendo aos clientes 100% dos descontos que recebe.
Apesar dessas afirmações, alguns clientes estão perdendo a confiança nos PBMs. A Blue Shield da Califórnia, por exemplo, anunciou recentemente planos para substituir certos serviços de aquisição de medicamentos da Caremark PBM da CVS Health por uma combinação de outras opções, incluindo o crescente negócio farmacêutico da Amazon e um empreendimento apoiado pelo bilionário Mark Cuban. O CEO da Blue Shield, Paul Markovich, enfatizou a necessidade de recomeçar e se afastar dos arranjos atuais.
A CVS defendeu as suas práticas, afirmando que manteve os aumentos dos gastos com medicamentos na casa de um dígito, enquanto os fabricantes de medicamentos aumentaram os preços de tabela a uma taxa quatro vezes superior à inflação. A empresa também afirmou ganhar a confiança dos clientes ao entregar resultados e fornecer transparência sobre como o dinheiro investido em saúde é gasto. Da mesma forma, a Cigna afirma que o seu PBM e o grupo de compras afiliado contribuem para reduzir o custo dos medicamentos prescritos para os patrocinadores do plano e milhões de americanos. Optum Rx, o PBM da UnitedHealth, alinhou a concorrência para reduzir os custos dos medicamentos com os interesses dos clientes e consumidores, e não com os fabricantes que definem os preços, segundo o líder da organização.
No entanto, documentos e especialistas do setor sugerem que as promessas dos PBMs de repassar descontos aos seus clientes são enganosas. Ao longo dos anos, os PBMs mudaram a terminologia dos pagamentos que recebem das empresas farmacêuticas. Em vez de serem chamados de descontos, esses pagamentos são agora chamados de “taxas de administração”, “taxas de dados” ou “proteção contra inflação”. " Os críticos argumentam que esta mudança permite que os PBMs retenham fundos dos fabricantes de medicamentos, ao mesmo tempo que afirmam repassar todos os descontos aos clientes.
Trond Waerness, presidente fundador da Atna Consulting Services, observa que os PBMs acrescentam várias "taxas indesejadas" aos seus contratos, o que lhes permite argumentar que essas taxas não são descontos. Além disso, estas taxas baseiam-se no preço de tabela do medicamento, apesar de o custo de tratamento de uma receita não aumentar com base no preço do medicamento. Esta estrutura de preços permite que os PBM cobrem significativamente mais por medicamentos de preço elevado em comparação com os de preço mais baixo.
A FTC está atualmente investigando esses acordos, tendo emitido intimações aos PBMs e às suas organizações de compras em grupo afiliadas para obter detalhes sobre qualquer remuneração ou consideração recebida dos fabricantes de medicamentos. Os registos judiciais em casos de falência também esclareceram estes pagamentos. Por exemplo, as facturas da Express Scripts da Cigna mostram que continuaram a cobrar à Insys Therapeutics, fabricante do controverso spray de fentanil Subsys, descontos e taxas associadas às prescrições da Subsys, apesar da Insys ter pedido falência.
O relatório de 2021 da Comissão de Finanças do Senado sobre os custos da insulina também destacou que os PBMs arrecadam receitas substanciais através de taxas administrativas à medida que os preços da insulina aumentam. Acordos entre Optum Rx da UnitedHealth e Sanofi revelaram que a taxa administrativa do PBM era de 4. 75% do preço de tabela do medicamento, sem acordo de repasse como desconto.
O envolvimento dos PBMs no aumento dos preços levou a vários processos movidos por estados e municípios contra os três maiores PBMs e os principais fabricantes de insulina: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk e Sanofi. Essas ações alegam que ambas as partes trabalharam juntas para aumentar os preços. A cidade de Cleveland entrou com uma ação judicial em julho, alegando que os PBMs retêm uma parcela significativa, mas não revelada, do dinheiro dos fabricantes de medicamentos e usam termos ambíguos como “taxas administrativas” e “descontos por volume” para ocultar as somas substanciais trocadas entre os PBMs e os fabricantes de insulina.
Os fabricantes de insulina argumentam que ajudam os pacientes a comprar medicamentos, cumprir as leis de preços e não têm conhecimento de como os PBMs e as seguradoras utilizam os descontos e taxas que lhes pagam. Os PBMs, através do seu grupo comercial, a Pharmaceutical Care Management Association, afirmam que fornecem aos clientes as informações solicitadas e negociam contratos de forma transparente. Eles argumentam que as taxas que recebem das empresas farmacêuticas por serviços além dos descontos são legítimas.