Pharmacy Benefit Managers (PBMs) entstanden in den 1960er Jahren als Mittel, um Krankenkassen dabei zu helfen, ihre Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente zu kontrollieren. Zunächst wurden sie für ihre Fähigkeit gelobt, die Kaufkraft Tausender Arbeitgeber und Versicherer zu nutzen, um niedrigere Preise für Medikamente auszuhandeln und so ein Gegengewicht zu den Pharmaunternehmen zu bilden. Allerdings stehen PBMs mittlerweile häufig in der Kritik, dass sie zu den steigenden Kosten verschreibungspflichtiger Medikamente beitragen, anstatt eine Lösung anzubieten.
Das Problem liegt in den Nebengeschäften, die PBMs mit Pharmaunternehmen abschließen und die es ihnen ermöglichen, sich zusätzliches Geld von genau den Parteien zu sichern, mit denen sie verhandeln sollen. Angesichts des zunehmenden Drucks, alle Rabatte der Arzneimittelhersteller an ihre Kunden weiterzugeben, haben PBMs kürzlich die Terminologie für diese Zahlungen geändert, wodurch es schwieriger wird, das Geld zurückzuverfolgen.
Diese Verschiebung hat ein ohnehin schon undurchsichtiges Zahlungssystem noch komplizierter gemacht und PBMs in die Schusslinie verschiedener Interessengruppen gebracht. Beamte wie die Vorsitzende der Federal Trade Commission, Lina Khan, und der Gouverneur von Florida, Ron DeSantis, fordern mehr Transparenz von diesen Unternehmen, und der Kongress bringt Gesetze voran, um eine stärkere Offenlegung ihrer Vereinbarungen mit Pharmaherstellern zu erzwingen.
Während viele Amerikaner möglicherweise nur ein begrenztes Verständnis dafür haben, was PBMs bewirken, haben sie für fast alle Krankenversicherten einen erheblichen Einfluss auf die Verfügbarkeit und die Kosten von Medikamenten. PBMs behaupten, ihren Kunden, einschließlich Arbeitgebern und Krankenkassen, Geld zu sparen, indem sie Rabatte auf die von den Herstellern festgelegten Arzneimittelpreise erhalten. Kritiker argumentieren jedoch, dass die Vereinbarungen von PBMs mit Pharmaunternehmen zu Interessenkonflikten führen, da sie auch nicht genannte Rabatte und Gebühren erhalten, die auf dem Wert der von denselben Herstellern verkauften Medikamente basieren.
Lauren Vela, Beraterin der Purchaser Business Group on Health, die zahlreiche Arbeitgeber wie Amazon, JPMorgan Chase und Walmart vertritt, erklärt, dass PBMs Gelder verbergen, die sie von den Parteien erhalten, mit denen sie verhandeln, was der Fall ist
Nach Jahren der Konsolidierung wird der PBM-Markt nun von drei großen Unternehmen dominiert: Cigna Group, CVS Health und UnitedHealth Group. Diese drei Unternehmen bearbeiten etwa 80 % der Verschreibungsansprüche. Führungskräfte dieser Unternehmen geben an, dass sie fast alle von Arzneimittelherstellern erhaltenen Rabatte an ihre Kunden weitergeben. Tatsächlich kündigte Cignas Express Scripts PBM im April eine neue „völlig transparente“ Option an, die ihren Kunden 100 % der erhaltenen Rabatte bietet.
Trotz dieser Behauptungen verlieren einige Kunden das Vertrauen in PBMs. Blue Shield aus Kalifornien beispielsweise kündigte kürzlich Pläne an, bestimmte Arzneimittelbeschaffungsdienste von Caremark PBM von CVS Health durch eine Kombination anderer Optionen zu ersetzen, darunter das wachsende Apothekengeschäft von Amazon und ein vom Milliardär Mark Cuban unterstütztes Unternehmen. Der CEO von Blue Shield, Paul Markovich, betonte die Notwendigkeit eines Neuanfangs und einer Abkehr von den aktuellen Vereinbarungen.
CVS verteidigte seine Praktiken und erklärte, dass es den Anstieg der Arzneimittelausgaben im einstelligen Bereich gehalten habe, während die Arzneimittelhersteller die Listenpreise um das Vierfache der Inflation angehoben hätten. Das Unternehmen behauptete auch, das Vertrauen der Kunden zu gewinnen, indem es Ergebnisse lieferte und Transparenz darüber herstellte, wie Gesundheitsausgaben ausgegeben werden. Ebenso behauptet Cigna, dass sein PBM und die angeschlossene Einkaufsgruppe dazu beitragen, die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente für Plansponsoren und Millionen Amerikaner zu senken. Laut dem Leiter der Organisation hat Optum Rx, das PBM von UnitedHealth, den Wettbewerb zur Senkung der Arzneimittelkosten an den Interessen der Kunden und Verbraucher ausgerichtet und nicht an den Herstellern, die die Preise festlegen.
Dokumente und Brancheninsider deuten jedoch darauf hin, dass die Versprechen von PBMs, Rabatte an ihre Kunden weiterzugeben, irreführend sind. Im Laufe der Jahre haben PBMs die Terminologie der Zahlungen, die sie von Pharmaunternehmen erhalten, geändert. Anstatt sie als Rabatte zu bezeichnen, werden diese Zahlungen nun als „Verwaltungsgebühren“, „Datengebühren“ oder „Inflationsschutz“ bezeichnet. „ Kritiker argumentieren, dass diese Verschiebung es PBMs ermöglicht, Gelder von Arzneimittelherstellern einzubehalten, während sie gleichzeitig behaupten, alle Rabatte an die Kunden weiterzugeben.
Trond Waerness, der Gründungspräsident von Atna Consulting Services, weist darauf hin, dass PBMs ihren Verträgen verschiedene „Junk-Gebühren“ hinzufügen, was ihnen die Argumentation erlaubt, dass es sich bei diesen Gebühren nicht um Rabatte handelt. Darüber hinaus basieren diese Gebühren auf dem Listenpreis eines Arzneimittels, obwohl sich die Kosten für die Bearbeitung eines Rezepts nicht mit dem Arzneimittelpreis erhöhen. Diese Preisstruktur ermöglicht es PBMs, für hochpreisige Medikamente deutlich mehr zu verlangen als für niedrigpreisige.
Die FTC untersucht derzeit diese Vereinbarungen und hat Vorladungen an PBMs und ihre angeschlossenen Gruppeneinkaufsorganisationen gerichtet, um Einzelheiten zu etwaigen Vergütungen oder Gegenleistungen von Arzneimittelherstellern zu erfahren. Auch Gerichtsakten in Insolvenzfällen geben Aufschluss über diese Zahlungen. Rechnungen von Cignas Express Scripts zeigen beispielsweise, dass sie Insys Therapeutics, dem Hersteller des umstrittenen Fentanylsprays Subsys, weiterhin Rabatte und Gebühren im Zusammenhang mit Subsys-Rezepten in Rechnung stellten, obwohl Insys Insolvenz angemeldet hatte.
Der Bericht des Finanzausschusses des Senats über die Insulinkosten aus dem Jahr 2021 betonte auch, dass PBMs bei steigenden Insulinpreisen erhebliche Einnahmen durch Verwaltungsgebühren erzielen. Vereinbarungen zwischen Optum Rx von UnitedHealth und Sanofi ergaben, dass die Verwaltungsgebühr des PBM 4 betrug. 75 % des Listenpreises des Medikaments, ohne Vereinbarung, diesen als Rabatt weiterzugeben.
Die Beteiligung von PBMs an der Preissteigerung hat zu verschiedenen Klagen von Bundesstaaten und Kommunen gegen die drei größten PBMs und die wichtigsten Insulinhersteller geführt: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk und Sanofi. In diesen Klagen wird behauptet, dass beide Parteien zusammengearbeitet hätten, um die Preise zu erhöhen. Die Stadt Cleveland reichte im Juli eine Klage ein und behauptete, dass PBMs einen erheblichen, aber nicht offengelegten Anteil des Geldes von Arzneimittelherstellern einbehalten und mehrdeutige Begriffe wie „Verwaltungsgebühren“ und „Mengenrabatte“ verwenden, um die erheblichen Beträge zu verschleiern, die zwischen PBMs und Insulinherstellern ausgetauscht werden.
Die Insulinhersteller argumentieren, dass sie Patienten helfen, sich Medikamente zu leisten, Preisgesetze einzuhalten und nicht wissen, wie PBMs und Versicherer die Rabatte und Gebühren nutzen, die sie ihnen zahlen. PBMs behaupten über ihre Handelsgruppe, die Pharmaceutical Care Management Association, dass sie Kunden die angeforderten Informationen zur Verfügung stellen und Verträge transparent aushandeln. Sie argumentieren, dass die Gebühren, die sie von Pharmaunternehmen für Dienstleistungen erhalten, die über Rabatte hinausgehen, legitim seien.