Аптечные менеджеры по льготам (PBM) появились в 1960-х годах как средство, помогающее планам медицинского страхования контролировать свои расходы на рецептурные лекарства. Первоначально их хвалили за способность использовать покупательную способность тысяч работодателей и страховщиков для достижения более низких цен на лекарства, выступая в качестве противовеса фармацевтическим компаниям. Однако сейчас ПБМ часто критикуют за то, что они способствуют росту цен на рецептурные лекарства, а не предлагают решение.
Проблема заключается в побочных сделках, которые ПБМ заключают с фармацевтическими компаниями, которые позволяют им получить дополнительные деньги для себя от тех самых сторон, с которыми они должны вести переговоры. В условиях растущего давления с требованием передать все скидки от производителей лекарств обратно своим клиентам, ПБМ недавно изменили терминологию, связанную с этими платежами, что усложнило отслеживание денег.
Этот сдвиг еще больше усложнил и без того непрозрачную платежную систему и поставил PBM под огонь различных заинтересованных сторон. Такие официальные лица, как председатель Федеральной торговой комиссии Лина Хан и губернатор Флориды Рон ДеСантис, требуют большей прозрачности от этих компаний, а Конгресс продвигает законопроект, требующий более широкого раскрытия информации об их договоренностях с фармацевтическими производителями.
Хотя многие американцы могут иметь ограниченное представление о том, что делают PBM, они оказывают значительное влияние на доступность и стоимость лекарств почти для всех, у кого есть медицинская страховка. PBM утверждают, что экономят деньги своих клиентов, включая работодателей и страховые компании, получая скидки на цены на лекарства, установленные производителями. Однако критики утверждают, что соглашения PBM с фармацевтическими компаниями создают конфликт интересов, поскольку они также получают нераскрытые скидки и сборы, основанные на стоимости лекарств, продаваемых теми же производителями.
Лорен Вела, консультант Бизнес-группы закупщиков по вопросам здравоохранения, которая представляет многочисленных работодателей, таких как Amazon, JPMorgan Chase и Walmart, утверждает, что PBM скрывают деньги, полученные от сторон, с которыми они ведут переговоры, что
После нескольких лет консолидации на рынке PBM теперь доминируют три крупные компании: Cigna Group, CVS Health и UnitedHealth Group. Эти три организации обрабатывают примерно 80% претензий по рецептам. Руководители этих компаний утверждают, что передают почти все скидки, полученные от производителей лекарств, своим клиентам. Фактически, компания Cigna's Express Scripts PBM объявила в апреле о новой «полностью прозрачной» опции, предлагая клиентам 100% получаемых скидок.
Несмотря на эти утверждения, некоторые клиенты теряют доверие к PBM. Blue Shield of California, например, недавно объявила о планах заменить некоторые услуги по закупкам лекарств от Caremark PBM CVS Health комбинацией других вариантов, включая растущий фармацевтический бизнес Amazon и предприятие, поддерживаемое миллиардером Марком Кьюбаном. Генеральный директор Blue Shield Пол Маркович подчеркнул необходимость начать все сначала и отойти от текущих механизмов.
CVS защищала свою практику, заявляя, что она сохранила рост расходов на лекарства в однозначных цифрах, в то время как производители лекарств подняли прейскурантные цены со скоростью, в четыре раза превышающей инфляцию. Компания также заявила, что заслужила доверие клиентов, добившись результатов и обеспечив прозрачность расходования средств на здравоохранение. Точно так же Cigna утверждает, что ее PBM и дочерняя группа закупок способствуют снижению стоимости рецептурных лекарств для спонсоров плана и миллионов американцев. По словам руководителя организации, Optum Rx, PBM при UnitedHealth, согласовал конкуренцию по снижению стоимости лекарств с интересами клиентов и потребителей, а не с интересами производителей, которые устанавливают цены.
Однако документы и инсайдеры отрасли предполагают, что обещания PBM предоставлять скидки своим клиентам вводят в заблуждение. За прошедшие годы ПБМ изменили терминологию платежей, которые они получают от фармацевтических компаний. Вместо того, чтобы называть их скидками, эти платежи теперь называются «административными сборами», «платами за передачу данных» или «защитой от инфляции». Критики утверждают, что этот сдвиг позволяет PBM удерживать средства от производителей лекарств, заявляя при этом, что все скидки передаются клиентам.
Тронд Вернесс, президент-основатель Atna Consulting Services, отмечает, что PBM добавляют к своим контрактам различные «мусорные сборы», что позволяет им утверждать, что эти сборы не являются скидками. Более того, эти сборы основаны на прейскурантной цене препарата, несмотря на то, что стоимость обращения с рецептом не увеличивается в зависимости от цены препарата. Такая структура ценообразования позволяет ПБМ взимать значительно большую плату за дорогие лекарства по сравнению с более дешевыми.
ФТК в настоящее время расследует эти механизмы, выдав повестки в суд PBM и их дочерним групповым закупочным организациям для получения подробной информации о любых вознаграждениях или вознаграждениях, полученных от производителей лекарств. Судебные протоколы по делам о банкротстве также пролили свет на эти выплаты. Например, счета от Cigna's Express Scripts показывают, что они продолжали выставлять счета Insys Therapeutics, производителю спорного фентанилового спрея Subsys, за скидки и сборы, связанные с рецептами Subsys, несмотря на заявление Insys о банкротстве.
В отчете Финансового комитета Сената за 2021 год о затратах на инсулин также подчеркивается, что PBM получают значительные доходы за счет административных сборов по мере роста цен на инсулин. Соглашения между Optum Rx UnitedHealth и Sanofi показали, что административный сбор PBM составил 4 доллара. 75% прейскурантной цены препарата без согласия на передачу ее в качестве скидки.
Участие PBM в повышении цен привело к различным искам, поданным штатами и муниципалитетами против трех крупнейших PBM и основных производителей инсулина: Eli Lilly & Co. , Ново Нордиск и Санофи. В этих исках утверждается, что обе стороны вместе работали над повышением цен. Город Кливленд подал иск в июле, утверждая, что PBM удерживают значительную, но нераскрытую долю денег от производителей лекарств и используют двусмысленные термины, такие как «административные сборы» и «оптовые скидки», чтобы скрыть существенные суммы, которыми обмениваются PBM и производители инсулина.
Производители инсулина утверждают, что они помогают пациентам покупать лекарства, соблюдать законы о ценообразовании и не знают, как PBM и страховщики используют скидки и сборы, которые они им платят. PBM через свою торговую группу, Ассоциацию управления фармацевтической помощью, утверждают, что они предоставляют клиентам запрашиваемую информацию и прозрачно заключают контракты. Они утверждают, что гонорары, которые они получают от фармацевтических компаний за услуги, помимо скидок, законны.