Pharmacy Benefit Managers (PBM's) ontstonden in de jaren zestig als een middel om zorgverzekeraars te helpen hun uitgaven aan geneesmiddelen op recept onder controle te houden. Aanvankelijk werden ze geprezen vanwege hun vermogen om de koopkracht van duizenden werkgevers en verzekeraars te benutten om lagere prijzen voor medicijnen te bedingen, en zo als tegenwicht te fungeren voor farmaceutische bedrijven. PBM's worden nu echter vaak bekritiseerd omdat ze bijdragen aan de stijgende kosten van geneesmiddelen op recept, in plaats van dat ze een oplossing bieden.
Het probleem ligt in de nevenovereenkomsten die PBM's sluiten met farmaceutische bedrijven, waardoor ze extra geld voor zichzelf kunnen veiligstellen van precies de partijen waartegen ze zouden moeten onderhandelen. Nu de druk toeneemt om alle kortingen van medicijnfabrikanten door te geven aan hun klanten, hebben PBM's onlangs de terminologie rond deze betalingen veranderd, waardoor het moeilijker wordt om het geld te traceren.
Deze verschuiving heeft een toch al ondoorzichtig betalingssysteem verder gecompliceerd en PBM's in de vuurlinie van verschillende belanghebbenden geplaatst. Ambtenaren zoals de voorzitter van de Federal Trade Commission, Lina Khan, en de gouverneur van Florida, Ron DeSantis, eisen meer transparantie van deze bedrijven, en het Congres bevordert wetgeving om meer openbaarmaking over hun afspraken met farmaceutische fabrikanten af te dwingen.
Hoewel veel Amerikanen misschien een beperkt begrip hebben van wat PBM's doen, hebben ze een aanzienlijke invloed op de beschikbaarheid en kosten van medicijnen voor bijna iedereen met een ziektekostenverzekering. PBM's beweren geld te besparen voor hun klanten, inclusief werkgevers en zorgverzekeringen, door kortingen te krijgen op de prijzen van medicijnen die door fabrikanten zijn vastgesteld. Critici beweren echter dat de overeenkomsten van PBM's met farmaceutische bedrijven belangenconflicten veroorzaken, omdat zij ook niet bekendgemaakte kortingen en vergoedingen ontvangen op basis van de waarde van de medicijnen die door dezelfde fabrikanten worden verkocht.
Lauren Vela, adviseur van de Purchaser Business Group on Health, die talloze werkgevers vertegenwoordigt, zoals Amazon, JPMorgan Chase en Walmart, stelt dat PBM's geld verbergen dat ze hebben verkregen van de partijen waarmee ze onderhandelen, iets dat
Na jaren van consolidatie wordt de PBM-markt nu gedomineerd door drie grote bedrijven: Cigna Group, CVS Health en UnitedHealth Group. Deze drie entiteiten behandelen ongeveer 80% van de verjaringsclaims. Leidinggevenden van deze bedrijven beweren dat ze bijna alle kortingen die ze van medicijnfabrikanten ontvangen, doorberekenen aan hun klanten. Cigna's Express Scripts PBM heeft in april zelfs een nieuwe "volledig transparante" optie aangekondigd, waarbij klanten 100% van de kortingen krijgen die het ontvangt.
Ondanks deze beweringen verliezen sommige klanten het vertrouwen in PBM's. Blue Shield uit Californië heeft bijvoorbeeld onlangs plannen aangekondigd om bepaalde geneesmiddeleninkoopdiensten van Caremark PBM van CVS Health te vervangen door een combinatie van andere opties, waaronder de groeiende apotheekactiviteiten van Amazon en een onderneming gesteund door miljardair Mark Cuban. De CEO van Blue Shield, Paul Markovich, benadrukte de noodzaak om opnieuw te beginnen en afstand te nemen van de huidige regelingen.
CVS verdedigde zijn praktijken en stelde dat het de stijging van de geneesmiddelenuitgaven met enkele cijfers heeft weten te handhaven, terwijl de medicijnfabrikanten de catalogusprijzen vier keer zo hoog hebben verhoogd als de inflatie. Het bedrijf beweerde ook het vertrouwen van klanten te winnen door resultaten te leveren en transparantie te bieden over de manier waarop gezondheidszorggelden worden uitgegeven. Op dezelfde manier beweert Cigna dat haar PBM en de aangesloten inkoopgroep bijdragen aan het verlagen van de kosten van geneesmiddelen op recept voor plansponsors en miljoenen Amerikanen. Optum Rx, de PBM onder UnitedHealth, bracht de concurrentie om de medicijnkosten terug te dringen in lijn met de belangen van klanten en consumenten in plaats van met de fabrikanten die de prijzen bepalen, aldus de leider van de organisatie.
Documenten en insiders uit de sector suggereren echter dat de beloften van PBM's om kortingen door te geven aan hun klanten misleidend zijn. In de loop der jaren hebben PBM's de terminologie veranderd van betalingen die zij van farmaceutische bedrijven ontvangen. In plaats van ze kortingen te noemen, worden deze betalingen nu ‘administratiekosten’, ‘datakosten’ of ‘inflatiebescherming’ genoemd. Critici beweren dat deze verschuiving PBM's in staat stelt geld van medicijnfabrikanten achter te houden, terwijl ze beweren alle kortingen aan klanten door te geven.
Trond Waerness, de oprichter en president van Atna Consulting Services, merkt op dat PBM's verschillende 'rommelvergoedingen' aan hun contracten toevoegen, waardoor ze kunnen beargumenteren dat deze vergoedingen geen kortingen zijn. Bovendien zijn deze vergoedingen gebaseerd op de catalogusprijs van een medicijn, ondanks het feit dat de kosten voor het afhandelen van een recept niet stijgen op basis van de prijs van het medicijn. Door deze prijsstructuur kunnen PBM's aanzienlijk meer vragen voor dure geneesmiddelen dan voor goedkopere geneesmiddelen.
De FTC onderzoekt momenteel deze regelingen en heeft dagvaardingen uitgevaardigd aan PBM's en hun aangesloten groepsinkooporganisaties voor details over eventuele vergoedingen of vergoedingen die van geneesmiddelenfabrikanten worden ontvangen. Gerechtsverslagen in faillissementszaken hebben ook licht geworpen op deze betalingen. Uit facturen van Cigna's Express Scripts blijkt bijvoorbeeld dat ze Insys Therapeutics, de maker van de controversiële fentanylspray Subsys, bleven factureren voor kortingen en kosten in verband met Subsys-recepten, ondanks dat Insys het faillissement had aangevraagd.
Het rapport van de Senaatscommissie voor Financiën uit 2021 over de insulinekosten benadrukte ook dat PBM's aanzienlijke inkomsten genereren via administratieve kosten naarmate de insulineprijzen stijgen. Uit overeenkomsten tussen Optum Rx en Sanofi van UnitedHealth bleek dat de administratieve vergoeding van de PBM 4 bedroeg. 75% van de catalogusprijs van het medicijn, zonder overeenkomst om dit als korting door te geven.
De betrokkenheid van PBM's bij het opdrijven van de prijzen heeft geleid tot verschillende rechtszaken die door staten en gemeenten zijn aangespannen tegen de drie grootste PBM's en de belangrijkste insulinefabrikanten: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk en Sanofi. Deze rechtszaken beweren dat beide partijen samenwerkten om de prijzen te verhogen. De stad Cleveland spande in juli een rechtszaak aan en beweerde dat PBM's een aanzienlijk maar niet bekendgemaakt deel van het geld van medicijnfabrikanten achterhouden en dubbelzinnige termen als 'administratiekosten' en 'volumekortingen' gebruiken om de aanzienlijke bedragen die tussen PBM's en insulinefabrikanten worden uitgewisseld, te verdoezelen.
De insulinefabrikanten beweren dat ze patiënten helpen medicijnen te betalen, te voldoen aan de prijswetgeving, en zich niet bewust zijn van de manier waarop PBM's en verzekeraars de kortingen en vergoedingen gebruiken die ze aan hen betalen. PBM's beweren via hun handelsgroep, de Pharmaceutical Care Management Association, dat zij klanten de gevraagde informatie verstrekken en op transparante wijze over contracten onderhandelen. Zij beweren dat de vergoedingen die zij van farmaceutische bedrijven ontvangen voor diensten die verder gaan dan kortingen, legitiem zijn.