Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) sont apparus dans les années 1960 pour aider les régimes d'assurance maladie à contrôler leurs dépenses en médicaments sur ordonnance. Initialement, ils ont été félicités pour leur capacité à tirer parti du pouvoir d’achat de milliers d’employeurs et d’assureurs pour négocier des prix plus bas pour les médicaments, agissant ainsi comme un contrepoids aux sociétés pharmaceutiques. Cependant, les PBM sont désormais fréquemment critiqués parce qu’ils contribuent à la hausse des coûts des médicaments sur ordonnance, plutôt que d’offrir une solution.
Le problème réside dans les accords parallèles que les PBM concluent avec les sociétés pharmaceutiques, qui leur permettent d'obtenir des liquidités supplémentaires auprès des parties avec lesquelles ils sont censés négocier. Face à la pression croissante visant à répercuter toutes les remises des fabricants de médicaments sur leurs clients, les PBM ont récemment modifié la terminologie entourant ces paiements, rendant plus difficile le traçage de l'argent.
Ce changement a encore compliqué un système de paiement déjà opaque et a placé les PBM dans la ligne de mire de diverses parties prenantes. Des responsables tels que la présidente de la Federal Trade Commission, Lina Khan, et le gouverneur de Floride, Ron DeSantis, exigent plus de transparence de la part de ces sociétés, et le Congrès propose une législation pour forcer une plus grande divulgation de leurs accords avec les fabricants de produits pharmaceutiques.
Bien que de nombreux Américains aient une compréhension limitée de ce que font les PBM, ils ont une influence significative sur la disponibilité et le coût des médicaments pour presque toutes les personnes bénéficiant d'une assurance maladie. Les PBM prétendent faire économiser de l'argent à leurs clients, y compris les employeurs et les régimes d'assurance maladie, en obtenant des réductions sur les prix des médicaments fixés par les fabricants. Cependant, les critiques soutiennent que les accords entre les PBM et les sociétés pharmaceutiques créent des conflits d'intérêts puisqu'ils reçoivent également des rabais et des frais non divulgués basés sur la valeur des médicaments vendus par ces mêmes fabricants.
Lauren Vela, consultante auprès du Purchaser Business Group on Health, qui représente de nombreux employeurs tels qu'Amazon, JPMorgan Chase et Walmart, déclare que les PBM dissimulent l'argent obtenu des parties avec lesquelles ils négocient, ce qui
Après des années de consolidation, le marché du PBM est désormais dominé par trois sociétés majeures : Cigna Group, CVS Health et UnitedHealth Group. Ces trois entités traitent environ 80 % des réclamations sur ordonnance. Les dirigeants de ces sociétés affirment qu'ils répercutent presque toutes les remises reçues des fabricants de médicaments sur leurs clients. En fait, Express Scripts PBM de Cigna a annoncé en avril une nouvelle option « entièrement transparente », offrant aux clients 100 % des remises qu'elle reçoit.
Malgré ces affirmations, certains clients perdent confiance dans les PBM. Blue Shield de Californie, par exemple, a récemment annoncé son intention de remplacer certains services d'approvisionnement en médicaments de Caremark PBM de CVS Health par une combinaison d'autres options, notamment l'activité pharmaceutique en pleine croissance d'Amazon et une entreprise soutenue par le milliardaire Mark Cuban. Le PDG de Blue Shield, Paul Markovich, a souligné la nécessité de recommencer et de s'éloigner des arrangements actuels.
CVS a défendu ses pratiques, affirmant qu'il a maintenu l'augmentation des dépenses en médicaments à un chiffre, tandis que les fabricants de médicaments ont augmenté les prix catalogue à un taux quatre fois supérieur à l'inflation. L'entreprise prétend également gagner la confiance de ses clients en fournissant des résultats et en assurant la transparence sur la façon dont les fonds consacrés aux soins de santé sont dépensés. De même, Cigna maintient que son PBM et son groupe d'achat affilié contribuent à réduire le coût des médicaments sur ordonnance pour les promoteurs de régimes et des millions d'Américains. Optum Rx, le PBM de UnitedHealth, a aligné la concurrence visant à réduire les coûts des médicaments sur les intérêts des clients et des consommateurs plutôt que sur ceux des fabricants qui fixent les prix, selon le dirigeant de l'organisation.
Cependant, des documents et des experts du secteur suggèrent que les promesses des PBM de répercuter les rabais sur leurs clients sont trompeuses. Au fil des années, les PBM ont modifié la terminologie des paiements qu’ils reçoivent des sociétés pharmaceutiques. Au lieu de les appeler des remises, ces paiements sont désormais appelés « frais d'administration », « frais de données » ou « protection contre l'inflation ». " Les critiques soutiennent que ce changement permet aux PBM de conserver les fonds des fabricants de médicaments tout en prétendant répercuter toutes les remises sur les clients.
Trond Waerness, président fondateur d'Atna Consulting Services, note que les PBM ajoutent divers « frais indésirables » à leurs contrats, ce qui leur permet d'argumenter que ces frais ne sont pas des rabais. De plus, ces frais sont basés sur le prix catalogue du médicament, même si le coût de traitement d'une ordonnance n'augmente pas en fonction du prix du médicament. Cette structure tarifaire permet aux PBM de facturer beaucoup plus pour les médicaments chers que pour les médicaments moins chers.
La FTC enquête actuellement sur ces arrangements, après avoir assigné à comparaître les PBM et leurs organisations d'achats groupés affiliées pour obtenir des détails sur toute rémunération ou contrepartie reçue des fabricants de médicaments. Les archives judiciaires des affaires de faillite ont également fait la lumière sur ces paiements. Par exemple, les factures d'Express Scripts de Cigna montrent qu'ils ont continué à facturer à Insys Therapeutics, le fabricant du controversé spray de fentanyl Subsys, des remises et des frais associés aux prescriptions de Subsys malgré le dépôt de bilan d'Insys.
Le rapport 2021 de la commission sénatoriale des finances sur les coûts de l'insuline a également souligné que les PBM perçoivent des revenus substantiels grâce aux frais administratifs à mesure que les prix de l'insuline augmentent. Les accords entre Optum Rx de UnitedHealth et Sanofi ont révélé que les frais administratifs du PBM étaient de 4. 75 % du prix catalogue du médicament, sans accord pour le répercuter sous forme de remise.
L'implication des PBM dans la hausse des prix a conduit à diverses poursuites intentées par les États et les municipalités contre les trois plus grands PBM et les principaux fabricants d'insuline : Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk et Sanofi. Ces poursuites allèguent que les deux parties ont travaillé ensemble pour augmenter les prix. La ville de Cleveland a intenté une action en justice en juillet, affirmant que les PBM retenaient une part importante mais non divulguée de l'argent des fabricants de médicaments et utilisaient des termes ambigus comme « frais administratifs » et « remises sur volume » pour masquer les sommes substantielles échangées entre les PBM et les fabricants d'insuline.
Les fabricants d'insuline affirment qu'ils aident les patients à payer leurs médicaments, à se conformer aux lois sur les prix et qu'ils ignorent comment les PBM et les assureurs utilisent les remises et les frais qu'ils leur versent. Les PBM, par l’intermédiaire de leur groupe professionnel, la Pharmaceutical Care Management Association, affirment qu’ils fournissent aux clients les informations demandées et négocient les contrats de manière transparente. Ils soutiennent que les honoraires qu’ils reçoivent des sociétés pharmaceutiques pour des services autres que les rabais sont légitimes.