Wasimamizi wa faida za maduka ya dawa (PBMs) waliibuka katika miaka ya 1960 kama njia ya kusaidia mipango ya bima ya afya kudhibiti matumizi yao kwa dawa zinazoagizwa na daktari. Hapo awali, walisifiwa kwa uwezo wao wa kuongeza uwezo wa ununuzi wa maelfu ya waajiri na watoa bima kujadili bei ya chini ya dawa, ikifanya kazi kama kinzani kwa kampuni za dawa. Hata hivyo, PBMs sasa zinakosolewa mara kwa mara kwa kuchangia kupanda kwa gharama za dawa zinazoagizwa na daktari, badala ya kutoa suluhisho.
Suala liko katika mikataba ya kando ambayo PBMs hufanya na kampuni za dawa, ambayo inawaruhusu kujipatia pesa za ziada kutoka kwa vyama ambavyo wanastahili kujadiliana dhidi yake. Kwa shinikizo linaloongezeka la kupitisha punguzo zote kutoka kwa wafanyabiashara wa dawa kurudi kwa wateja wao, PBMs hivi majuzi wamebadilisha istilahi inayozunguka malipo haya, na kuifanya kuwa ngumu zaidi kufuatilia pesa. < p > Mabadiliko haya yametatiza zaidi mfumo wa malipo ambao tayari haueleweki na kuziweka PBM kwenye mkondo wa moto kutoka kwa washikadau mbalimbali. Maafisa kama vile Mwenyekiti wa Tume ya Shirikisho la Biashara Lina Khan na Gavana wa Florida Ron DeSantis wanadai uwazi zaidi kutoka kwa kampuni hizi, na Congress inaendeleza sheria ili kulazimisha ufichuzi zaidi kuhusu mipango yao na watengenezaji wa dawa.
Ingawa Wamarekani wengi wanaweza kuwa na uelewa mdogo wa kile PBM hufanya, wana ushawishi mkubwa juu ya upatikanaji na gharama ya dawa kwa karibu kila mtu aliye na bima ya afya. PBMs hudai kuokoa pesa kwa wateja wao, ikijumuisha waajiri na mipango ya afya, kwa kupata punguzo kwa bei za dawa zilizowekwa na watengenezaji. Hata hivyo, wakosoaji wanahoji kuwa makubaliano ya PBMs na makampuni ya madawa yanaleta migongano ya kimaslahi kwa vile wao pia hupokea punguzo na ada ambazo hazijatajwa kulingana na thamani ya dawa zinazouzwa na watengenezaji hawa hao. < p> Lauren Vela, mshauri wa Kundi la Biashara la Wanunuzi kuhusu Afya, ambalo linawakilisha waajiri wengi kama vile Amazon, JPMorgan Chase, na Walmart, anasema kuwa PBMs wanaficha pesa zilizopatikana kutoka kwa vyama ambavyo wanajadiliana nao, jambo ambalo
Baada ya miaka mingi ya kuunganishwa, soko la PBM sasa linatawaliwa na makampuni matatu makuu: Cigna Group, CVS Health, na UnitedHealth Group. Mashirika haya matatu hushughulikia takriban 80% ya madai ya maagizo ya daktari. Wasimamizi kutoka kwa kampuni hizi wanadai kwamba wanapitisha karibu punguzo zote zinazopokelewa kutoka kwa watengenezaji wa dawa kwa wateja wao. Kwa hakika, Cigna's Express Scripts PBM ilitangaza chaguo jipya "la uwazi kabisa" mwezi wa Aprili, likiwapa wateja 100% ya punguzo linalopokea.
Licha ya madai haya, baadhi ya wateja wanapoteza imani na PBM. Blue Shield ya California, kwa mfano, hivi majuzi ilitangaza mipango ya kubadilisha huduma fulani za ununuzi wa dawa kutoka kwa Caremark PBM ya CVS Health na mchanganyiko wa chaguzi nyingine, ikiwa ni pamoja na kukua kwa biashara ya maduka ya dawa ya Amazon na ubia unaoungwa mkono na bilionea Mark Cuban. Mkurugenzi Mtendaji wa Blue Shield, Paul Markovich, alisisitiza haja ya kuanza upya na kuachana na mipango ya sasa.
CVS ilitetea mazoea yake, ikieleza kuwa imeweka ongezeko la matumizi ya dawa za kulevya katika tarakimu moja huku watengenezaji wa dawa hizo wakipandisha bei katika orodha mara nne zaidi ya mfumuko wa bei. Kampuni hiyo pia ilidai kupata imani ya wateja kwa kutoa matokeo na kutoa uwazi kuhusu jinsi dola za afya zinavyotumika. Vile vile, Cigna inashikilia kuwa PBM yake na kikundi cha ununuzi shirikishi huchangia katika kupunguza gharama ya dawa zinazoagizwa na wafadhili wa mpango na mamilioni ya Wamarekani. Optum Rx, PBM chini ya UnitedHealth, ililinganisha ushindani ili kupunguza gharama za dawa kwa maslahi ya wateja na watumiaji badala ya watengenezaji ambao walipanga bei, kulingana na kiongozi wa shirika.
Hata hivyo, hati na wandani wa sekta wanapendekeza kwamba ahadi za PBM za kupitisha punguzo kwa wateja wao ni za kupotosha. Kwa miaka mingi, PBM zimebadilisha istilahi za malipo wanazopokea kutoka kwa makampuni ya dawa. Badala ya kuziita punguzo, malipo haya sasa yanajulikana kama "ada za usimamizi," "ada za data," au "ulinzi wa mfumuko wa bei. "Wakosoaji wanahoji kuwa mabadiliko haya yanaruhusu PBMs kuhifadhi fedha kutoka kwa watengenezaji dawa huku wakidai kupitisha punguzo zote kwa wateja.
Trond Waerness, rais mwanzilishi wa Atna Consulting Services, anabainisha kuwa PBMs huongeza "ada zisizo na faida" kwa kandarasi zao, na kuwaruhusu kubishana kuwa ada hizi si punguzo. Zaidi ya hayo, ada hizi zinatokana na orodha ya bei ya dawa, licha ya ukweli kwamba gharama ya kushughulikia maagizo haiongezeki kulingana na bei ya dawa. Muundo huu wa bei huwezesha PBM kutoza zaidi kwa dawa za bei ya juu ikilinganishwa na za bei ya chini.
FTC inachunguza mipango hii kwa sasa, baada ya kutoa wito kwa PBMs na mashirika yao ya ununuzi ya vikundi shirikishi kwa maelezo juu ya malipo yoyote au kuzingatia kupokea kutoka kwa watengenezaji wa dawa. Rekodi za mahakama katika kesi za ufilisi pia zimetoa mwanga juu ya malipo haya. Kwa mfano, ankara kutoka kwa Cigna's Express Scripts zinaonyesha kuwa waliendelea kutoza bili Insys Therapeutics, mtengenezaji wa dawa tata ya fentanyl Subsys, kwa punguzo na ada zinazohusiana na maagizo ya Subsys licha ya Insys kufungua jalada la kufilisika.
Ripoti ya Kamati ya Fedha ya Seneti ya 2021 kuhusu gharama za insulini pia iliangazia kuwa PBMs hukusanya mapato makubwa kupitia ada za usimamizi kadri bei ya insulini inavyopanda. Makubaliano kati ya Optum Rx ya UnitedHealth na Sanofi yalifichua kuwa ada ya usimamizi ya PBM ilikuwa 4. 75% ya bei ya orodha ya dawa, bila makubaliano ya kuipitisha kama punguzo.
Kuhusika kwa PBM katika kuongeza bei kumesababisha kesi mbalimbali zilizowasilishwa na majimbo na manispaa dhidi ya PBM tatu kubwa zaidi na watengenezaji wakuu wa insulini: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk, na Sanofi. Kesi hizi zinadai kuwa pande zote mbili zilifanya kazi pamoja kuongeza bei. Jiji la Cleveland lilifungua kesi mwezi Julai, likidai kuwa PBMs huhifadhi mgao mkubwa lakini ambao haujafichuliwa kutoka kwa watengenezaji wa dawa za kulevya na hutumia maneno tata kama vile "ada za usimamizi" na "punguzo la ujazo" ili kuficha kiasi kikubwa cha pesa kinachobadilishwa kati ya PBM na watengenezaji insulini.
Watengenezaji wa insulini wanahoji kwamba wanasaidia wagonjwa kumudu dawa, kutii sheria za bei, na hawajui jinsi PBM na bima wanavyotumia punguzo na ada wanazolipa kwao. PBMs, kupitia kikundi chao cha biashara, Chama cha Usimamizi wa Huduma ya Dawa, wanadai kuwa wanawapa wateja habari iliyoombwa na kujadili mikataba kwa uwazi. Wanasema kuwa ada wanazopokea kutoka kwa kampuni za dawa kwa huduma zaidi ya punguzo ni halali.