ผู้จัดการผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรม (PBM) ถือกำเนิดขึ้นในทศวรรษ 1960 โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยให้แผนประกันสุขภาพควบคุมการใช้จ่ายในยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ในตอนแรก พวกเขาได้รับคำชมเชยถึงความสามารถในการใช้ประโยชน์จากกำลังซื้อของนายจ้างและบริษัทประกันหลายพันรายเพื่อต่อรองราคายาที่ถูกกว่า โดยทำหน้าที่เป็นตัวถ่วงให้กับบริษัทยา อย่างไรก็ตาม ปัจจุบัน PBM ถูกวิพากษ์วิจารณ์บ่อยครั้งว่ามีส่วนทำให้ต้นทุนยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เพิ่มขึ้น แทนที่จะเสนอวิธีแก้ปัญหา
ปัญหาอยู่ที่ข้อตกลงด้านข้างที่ PBM ทำกับบริษัทยา ซึ่งทำให้พวกเขาได้รับเงินสดเพิ่มเติมจากฝ่ายที่พวกเขาควรจะเจรจาด้วย ด้วยความกดดันที่เพิ่มขึ้นในการส่งต่อส่วนลดทั้งหมดจากผู้ผลิตยากลับไปยังลูกค้า เมื่อเร็วๆ นี้ PBM ได้เปลี่ยนคำศัพท์เกี่ยวกับการชำระเงินเหล่านี้ ทำให้การติดตามเงินมีความท้าทายมากขึ้น
การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้ระบบการชำระเงินที่คลุมเครืออยู่แล้วซับซ้อนยิ่งขึ้น และทำให้ PBM ตกอยู่ในอันตรายจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ เจ้าหน้าที่เช่นประธานคณะกรรมาธิการการค้าของรัฐบาลกลาง Lina Khan และ Ron DeSantis ผู้ว่าการรัฐฟลอริดากำลังเรียกร้องให้บริษัทเหล่านี้มีความโปร่งใสมากขึ้น และสภาคองเกรสกำลังออกกฎหมายเพื่อบังคับให้มีการเปิดเผยข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อตกลงกับผู้ผลิตยา
แม้ว่าชาวอเมริกันจำนวนมากอาจมีความเข้าใจอย่างจำกัดเกี่ยวกับสิ่งที่ PBM ทำ แต่พวกเขาก็มีอิทธิพลอย่างมากต่อความพร้อมและค่ายาสำหรับเกือบทุกคนที่มีประกันสุขภาพ PBM อ้างว่าประหยัดเงินให้กับลูกค้า รวมถึงนายจ้างและแผนประกันสุขภาพ โดยได้รับส่วนลดราคายาที่ผู้ผลิตกำหนด อย่างไรก็ตาม นักวิจารณ์โต้แย้งว่าข้อตกลงของ PBM กับบริษัทยาสร้างความขัดแย้งทางผลประโยชน์ เนื่องจากพวกเขายังได้รับส่วนลดและค่าธรรมเนียมที่ไม่เปิดเผยโดยอิงตามมูลค่าของยาที่ขายโดยผู้ผลิตรายเดียวกันเหล่านี้
Lauren Vela ที่ปรึกษาของกลุ่มธุรกิจผู้ซื้อด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นตัวแทนของนายจ้างจำนวนมาก เช่น Amazon, JPMorgan Chase และ Walmart กล่าวว่า PBM กำลังปกปิดเงินที่ได้รับจากฝ่ายที่พวกเขาเจรจาด้วย ซึ่งเป็นสิ่งที่
หลังจากการควบรวมกิจการมาหลายปี ปัจจุบันตลาด PBM ถูกครอบงำโดยบริษัทหลักสามแห่ง ได้แก่ Cigna Group, CVS Health และ UnitedHealth Group หน่วยงานทั้งสามนี้จัดการการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนตามใบสั่งแพทย์ประมาณ 80% ผู้บริหารจากบริษัทเหล่านี้อ้างว่าพวกเขาส่งต่อส่วนลดเกือบทั้งหมดที่ได้รับจากผู้ผลิตยาไปยังลูกค้าของตน ในความเป็นจริง Express Scripts PBM ของ Cigna ได้ประกาศตัวเลือกใหม่ที่ "โปร่งใสอย่างสมบูรณ์" ในเดือนเมษายน โดยเสนอส่วนลดให้กับลูกค้า 100%
แม้จะมีการยืนยันเหล่านี้ ลูกค้าบางรายก็สูญเสียความมั่นใจใน PBM ตัวอย่างเช่น Blue Shield แห่งแคลิฟอร์เนียได้ประกาศแผนการแทนที่บริการจัดซื้อยาบางอย่างจาก Caremark PBM ของ CVS Health ด้วยตัวเลือกอื่นๆ ผสมผสานกัน รวมถึงธุรกิจร้านขายยาที่กำลังเติบโตของ Amazon และการร่วมทุนที่ได้รับการสนับสนุนจากมหาเศรษฐี Mark Cuban Paul Markovich ซีอีโอของ Blue Shield เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการเริ่มต้นใหม่และถอยห่างจากการเตรียมการในปัจจุบัน
CVS ปกป้องแนวปฏิบัติของตน โดยระบุว่ารักษาการใช้จ่ายด้านยาเพิ่มขึ้นเป็นเลขหลักเดียว ในขณะที่ผู้ผลิตยาขึ้นราคาปลีกในอัตราที่สูงกว่าอัตราเงินเฟ้อถึง 4 เท่า บริษัทยังอ้างว่าได้รับความไว้วางใจจากลูกค้าด้วยการส่งมอบผลลัพธ์และให้ความโปร่งใสเกี่ยวกับวิธีการใช้จ่ายเงินด้านการรักษาพยาบาล ในทำนองเดียวกัน Cigna ยืนยันว่า PBM และกลุ่มจัดซื้อในเครือมีส่วนช่วยลดต้นทุนของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สำหรับผู้สนับสนุนแผนและชาวอเมริกันหลายล้านคน Optum Rx ซึ่งเป็น PBM ภายใต้ UnitedHealth จัดการแข่งขันเพื่อลดต้นทุนยาโดยคำนึงถึงผลประโยชน์ของลูกค้าและผู้บริโภคมากกว่าผู้ผลิตที่กำหนดราคา ตามที่ผู้นำขององค์กรกล่าว
อย่างไรก็ตาม เอกสารและบุคคลในวงการอุตสาหกรรมแนะนำว่าคำสัญญาของ PBM ที่จะส่งต่อส่วนลดให้กับลูกค้าของตนนั้นเป็นสิ่งที่ทำให้เข้าใจผิด ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา PBM ได้เปลี่ยนแปลงคำศัพท์เฉพาะของการชำระเงินที่ได้รับจากบริษัทยา แทนที่จะเรียกว่าส่วนลด การชำระเงินเหล่านี้เรียกว่า "ค่าธรรมเนียมการจัดการ" "ค่าธรรมเนียมข้อมูล" หรือ "การป้องกันเงินเฟ้อ" นักวิจารณ์ยืนยันว่าการเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้ PBM สามารถเก็บเงินทุนจากผู้ผลิตยาในขณะที่อ้างว่าจะส่งต่อส่วนลดทั้งหมดให้กับลูกค้า
Trond Waerness ประธานผู้ก่อตั้ง Atna Consulting Services ตั้งข้อสังเกตว่า PBM เพิ่ม "ค่าธรรมเนียมขยะ" ต่างๆ ลงในสัญญา ทำให้พวกเขาโต้แย้งได้ว่าค่าธรรมเนียมเหล่านี้ไม่ได้รับการคืนเงิน นอกจากนี้ ค่าธรรมเนียมเหล่านี้จะขึ้นอยู่กับราคาปลีกของยา แม้ว่าต้นทุนในการจัดการใบสั่งยาจะไม่เพิ่มขึ้นตามราคาของยาก็ตาม โครงสร้างการกำหนดราคานี้ช่วยให้ PBM สามารถเรียกเก็บเงินสำหรับยาราคาสูงได้มากขึ้นอย่างมากเมื่อเทียบกับยาที่มีราคาต่ำกว่า
ขณะนี้ FTC กำลังตรวจสอบการเตรียมการเหล่านี้ โดยได้ออกหมายศาลไปยัง PBM และองค์กรจัดซื้อในกลุ่มในเครือเพื่อขอรายละเอียดเกี่ยวกับค่าตอบแทนหรือการพิจารณาที่ได้รับจากผู้ผลิตยา บันทึกของศาลในคดีล้มละลายได้ให้ความกระจ่างเกี่ยวกับการจ่ายเงินเหล่านี้ด้วย ตัวอย่างเช่น ใบแจ้งหนี้จาก Express Scripts ของ Cigna แสดงให้เห็นว่าพวกเขายังคงเรียกเก็บเงินจาก Insys Therapeutics ซึ่งเป็นผู้ผลิตสเปรย์ fentanyl Subsys ที่เป็นที่ถกเถียงกันอยู่ เพื่อรับส่วนลดและค่าธรรมเนียมที่เกี่ยวข้องกับใบสั่งยาของ Subsys แม้ว่า Insys จะยื่นฟ้องล้มละลายก็ตาม
รายงานของคณะกรรมการการเงินวุฒิสภาในปี 2021 เกี่ยวกับต้นทุนอินซูลินยังเน้นย้ำว่า PBM เก็บรายได้จำนวนมากผ่านค่าธรรมเนียมการจัดการเมื่อราคาอินซูลินสูงขึ้น ข้อตกลงระหว่าง Optum Rx ของ UnitedHealth และ Sanofi เปิดเผยว่าค่าธรรมเนียมการจัดการของ PBM อยู่ที่ 4 75% ของราคาปลีกของยา โดยไม่มีข้อตกลงที่จะส่งต่อเป็นส่วนลด
การมีส่วนร่วมของ PBM ในการเพิ่มราคาได้นำไปสู่การฟ้องร้องต่างๆ ที่รัฐและเทศบาลยื่นฟ้องต่อ PBM ที่ใหญ่ที่สุดสามแห่งและผู้ผลิตอินซูลินหลัก ได้แก่ Eli Lilly & Co. , โนโว นอร์ดิสก์ และซาโนฟี่ คดีเหล่านี้กล่าวหาว่าทั้งสองฝ่ายทำงานร่วมกันเพื่อขึ้นราคา เมืองคลีฟแลนด์ยื่นฟ้องในเดือนกรกฎาคม โดยอ้างว่า PBM ยังคงรักษาส่วนแบ่งเงินจำนวนมากแต่ไม่เปิดเผยจากผู้ผลิตยา และใช้คำที่ไม่ชัดเจน เช่น "ค่าธรรมเนียมการจัดการ" และ "ส่วนลดตามปริมาณ" เพื่อปิดบังจำนวนเงินจำนวนมากที่แลกเปลี่ยนระหว่าง PBM และผู้ผลิตอินซูลิน
ผู้ผลิตอินซูลินโต้แย้งว่าพวกเขาช่วยเหลือผู้ป่วยในการซื้อยา ปฏิบัติตามกฎหมายการกำหนดราคา และไม่ทราบว่า PBM และบริษัทประกันใช้ส่วนลดและค่าธรรมเนียมที่จ่ายให้พวกเขาอย่างไร PBM ผ่านทางกลุ่มการค้าของพวกเขา นั่นคือ Pharmaceutical Care Management Association ยืนยันว่าพวกเขาให้ข้อมูลที่ร้องขอแก่ลูกค้าและเจรจาสัญญาอย่างโปร่งใส พวกเขาโต้แย้งว่าค่าธรรมเนียมที่พวกเขาได้รับจากบริษัทยาสำหรับบริการที่เกินกว่าส่วนลดนั้นถูกต้องตามกฎหมาย