Eczane yardım yöneticileri (PBM'ler), 1960'larda sağlık sigortası planlarının reçeteli ilaçlara yönelik harcamalarını kontrol etmesine yardımcı olacak bir araç olarak ortaya çıktı. Başlangıçta, binlerce işverenin ve sigorta şirketinin satın alma gücünden yararlanarak ilaçlar için daha düşük fiyatlar konusunda pazarlık yapma ve ilaç şirketlerine karşı bir denge görevi görme yetenekleri nedeniyle övüldüler. Ancak PBM'ler artık bir çözüm sunmaktan ziyade reçeteli ilaçların artan maliyetlerine katkıda bulundukları için sıklıkla eleştiriliyor.
Sorun, PBM'lerin ilaç şirketleriyle yaptığı ve onlara karşı müzakere yapmaları gereken taraflardan kendileri için ek nakit sağlamalarına olanak tanıyan yan anlaşmalarda yatmaktadır. İlaç üreticilerinin tüm indirimlerini müşterilerine geri aktarma yönünde artan baskı nedeniyle PBM'ler yakın zamanda bu ödemelerle ilgili terminolojiyi değiştirerek paranın izini sürmeyi daha da zorlaştırdı.
Bu değişim, halihazırda şeffaf olmayan ödeme sistemini daha da karmaşık hale getirdi ve PBM'leri çeşitli paydaşların ateş hattına soktu. Federal Ticaret Komisyonu Başkanı Lina Khan ve Florida Valisi Ron DeSantis gibi yetkililer bu şirketlerden daha fazla şeffaflık talep ediyor ve Kongre, ilaç üreticileriyle yaptıkları anlaşmalar hakkında daha fazla açıklama yapılmasını zorunlu kılmak için mevzuat geliştiriyor.
Pek çok Amerikalının PBM'lerin ne işe yaradığı konusunda sınırlı bir anlayışı olsa da, sağlık sigortası olan neredeyse herkes için ilaçların bulunabilirliği ve maliyeti üzerinde önemli bir etkiye sahiptirler. PBM'ler, üreticiler tarafından belirlenen ilaç fiyatlarında indirimler elde ederek, işverenler ve sağlık planları da dahil olmak üzere müşterileri için para tasarrufu sağladıklarını iddia ediyor. Ancak eleştirmenler, PBM'lerin ilaç şirketleriyle yaptığı anlaşmaların, aynı üreticiler tarafından satılan ilaçların değerine bağlı olarak açıklanmayan indirimler ve ücretler almaları nedeniyle çıkar çatışması yarattığını savunuyor.
Amazon, JPMorgan Chase ve Walmart gibi çok sayıda işvereni temsil eden Satın Alma İş Grubu Sağlık Grubu'nun danışmanı Lauren Vela, PBM'lerin pazarlık yaptıkları taraflardan elde edilen parayı gizlediğini belirtiyor.
Yıllarca süren konsolidasyondan sonra, PBM pazarı artık üç büyük şirketin hakimiyetindedir: Cigna Group, CVS Health ve UnitedHealth Group. Bu üç kuruluş reçete taleplerinin yaklaşık %80'ini ele almaktadır. Bu şirketlerin yöneticileri, ilaç üreticilerinden aldıkları indirimlerin neredeyse tamamını müşterilerine yansıttıklarını iddia ediyor. Aslında, Cigna'nın Express Scripts PBM'si, Nisan ayında müşterilere aldığı indirimlerin %100'ünü sunan yeni bir "tamamen şeffaf" seçeneği duyurdu.
Bu iddialara rağmen bazı müşteriler PBM'lere olan güvenlerini kaybediyor. Örneğin Kaliforniya'nın Blue Shield'ı yakın zamanda CVS Health'in Caremark PBM'sindeki belirli ilaç satın alma hizmetlerini Amazon'un büyüyen eczane işi ve milyarder Mark Cuban tarafından desteklenen bir girişim de dahil olmak üzere diğer seçeneklerin bir kombinasyonuyla değiştirme planlarını duyurdu. Blue Shield CEO'su Paul Markovich, yeniden başlamanın ve mevcut düzenlemelerden uzaklaşmanın gerekliliğini vurguladı.
CVS, ilaç harcamalarındaki artışları tek haneli seviyelerde tutarken ilaç üreticilerinin liste fiyatlarını enflasyonun dört katı oranında artırdığını belirterek uygulamalarını savundu. Şirket ayrıca sonuçlar sunarak ve sağlık hizmetlerine ayrılan paranın nasıl harcandığına dair şeffaflık sağlayarak müşterilerin güvenini kazandığını da iddia etti. Benzer şekilde Cigna, PBM'nin ve bağlı satın alma grubunun, plan sponsorları ve milyonlarca Amerikalı için reçeteli ilaçların maliyetinin düşürülmesine katkıda bulunduğunu ileri sürüyor. Kuruluşun liderine göre, UnitedHealth bünyesindeki PBM Optum Rx, ilaç maliyetlerini düşürmeye yönelik rekabeti, fiyatları belirleyen üreticiler yerine müşterilerin ve tüketicilerin çıkarlarıyla uyumlu hale getirdi.
Ancak belgeler ve sektörden kişiler, PBM'lerin indirimleri müşterilerine aktarma vaadinin yanıltıcı olduğunu öne sürüyor. Yıllar geçtikçe PBM'ler ilaç şirketlerinden aldıkları ödemelerin terminolojisini değiştirdi. Bu ödemelere artık indirim yerine "yönetim ücretleri", "veri ücretleri" veya "enflasyondan korunma" deniyor. " Eleştirmenler, bu değişimin PBM'lerin tüm indirimleri müşterilere aktardığını iddia ederken ilaç üreticilerinden fon tutmasına olanak tanıdığını savunuyor.
Atna Danışmanlık Hizmetleri'nin kurucu başkanı Trond Waerness, PBM'lerin sözleşmelerine çeşitli "gereksiz ücretler" eklediklerini ve bu ücretlerin indirim olmadığını iddia etmelerine olanak tanıdığını belirtiyor. Ayrıca, reçeteyi işleme maliyeti ilacın fiyatına bağlı olarak artmamasına rağmen, bu ücretler ilacın liste fiyatına dayanmaktadır. Bu fiyatlandırma yapısı, PBM'lerin düşük fiyatlı ilaçlarla karşılaştırıldığında yüksek fiyatlı ilaçlar için önemli ölçüde daha fazla ücret talep etmesini sağlar.
FTC şu anda bu düzenlemeleri araştırıyor ve ilaç üreticilerinden alınan herhangi bir ücret veya bedelle ilgili ayrıntılar için PBM'lere ve bunların bağlı grup satın alma kuruluşlarına mahkeme celbi gönderdi. İflas davalarındaki mahkeme kayıtları da bu ödemelere ışık tuttu. Örneğin, Cigna's Express Scripts'ten gelen faturalar, Insys'in iflas başvurusunda bulunmasına rağmen, Subsys reçeteleriyle ilgili indirimler ve ücretler için tartışmalı fentanil sprey Subsys'in üreticisi Insys Therapeutics'e fatura kesmeye devam ettiklerini gösteriyor.
Senato Finans Komitesi'nin insülin maliyetlerine ilişkin 2021 raporu, insülin fiyatları arttıkça PBM'lerin idari ücretler yoluyla önemli miktarda gelir elde ettiğini de vurguladı. UnitedHealth'in Optum Rx'i ile Sanofi arasındaki anlaşmalar, PBM'nin idari ücretinin 4 olduğunu ortaya çıkardı. İlacın liste fiyatının %75'i, indirim olarak aktarılması konusunda herhangi bir anlaşma yok.
PBM'lerin fiyatların artırılmasına dahil olması, eyaletler ve belediyeler tarafından en büyük üç PBM'ye ve başlıca insülin üreticilerine karşı çeşitli davaların açılmasına yol açtı: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk ve Sanofi. Bu davalarda her iki tarafın da fiyatları artırmak için birlikte çalıştığı iddia ediliyor. Cleveland şehri Temmuz ayında, PBM'lerin ilaç üreticilerinden önemli ancak açıklanmayan bir para payına sahip olduğunu ve PBM'ler ile insülin üreticileri arasında değiş tokuş edilen önemli meblağları gizlemek için "idari ücretler" ve "hacim indirimleri" gibi belirsiz terimler kullandığını iddia eden bir dava açtı.
İnsülin üreticileri, hastaların ilaç satın almalarına yardımcı olduklarını, fiyatlandırma yasalarına uyduklarını ve PBM'lerin ve sigortacıların kendilerine ödedikleri indirim ve ücretleri nasıl kullandıklarından habersiz olduklarını iddia ediyor. PBM'ler, ticari grupları olan Farmasötik Bakım Yönetimi Derneği aracılığıyla, müşterilere talep edilen bilgileri sağladıklarını ve sözleşmeleri şeffaf bir şekilde müzakere ettiklerini iddia ediyor. İndirimlerin ötesindeki hizmetler için ilaç şirketlerinden aldıkları ücretlerin meşru olduğunu savunuyorlar.