Los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM) surgieron en la década de 1960 como un medio para ayudar a los planes de seguro médico a controlar su gasto en medicamentos recetados. Inicialmente, fueron elogiadas por su capacidad para aprovechar el poder adquisitivo de miles de empleadores y aseguradoras para negociar precios más bajos para los medicamentos, actuando como contrapeso a las compañías farmacéuticas. Sin embargo, los PBM ahora son frecuentemente criticados por contribuir al aumento de los costos de los medicamentos recetados, en lugar de ofrecer una solución.
El problema radica en los acuerdos paralelos que los PBM hacen con las compañías farmacéuticas, que les permiten obtener efectivo adicional de las mismas partes con las que se supone que deben estar negociando. Con una presión cada vez mayor para trasladar todos los descuentos de los fabricantes de medicamentos a sus clientes, los PBM han cambiado recientemente la terminología que rodea a estos pagos, lo que hace que sea más difícil rastrear el dinero.
Este cambio ha complicado aún más un sistema de pagos ya opaco y ha puesto a los PBM en la línea de fuego de varias partes interesadas. Funcionarios como la presidenta de la Comisión Federal de Comercio, Lina Khan, y el gobernador de Florida, Ron DeSantis, exigen más transparencia a estas empresas, y el Congreso está avanzando en una legislación para obligar a una mayor divulgación de sus acuerdos con los fabricantes farmacéuticos.
Si bien muchos estadounidenses pueden tener una comprensión limitada de lo que hacen los PBM, tienen una influencia significativa sobre la disponibilidad y el costo de los medicamentos para casi todas las personas con seguro médico. Los PBM afirman ahorrar dinero a sus clientes, incluidos empleadores y planes de salud, al obtener descuentos en los precios de los medicamentos fijados por los fabricantes. Sin embargo, los críticos argumentan que los acuerdos de los PBM con las compañías farmacéuticas crean conflictos de intereses ya que también reciben reembolsos y tarifas no revelados basados en el valor de los medicamentos vendidos por esos mismos fabricantes.
Lauren Vela, consultora del Purchaser Business Group on Health, que representa a numerosos empresarios como Amazon, JPMorgan Chase y Walmart, afirma que los PBM están ocultando dinero obtenido de las partes con las que negocian, algo que
Después de años de consolidación, el mercado de PBM ahora está dominado por tres empresas importantes: Cigna Group, CVS Health y UnitedHealth Group. Estas tres entidades manejan aproximadamente el 80% de los reclamos de recetas. Los ejecutivos de estas empresas afirman que transfieren casi todos los reembolsos recibidos de los fabricantes de medicamentos a sus clientes. De hecho, Express Scripts PBM de Cigna anunció una nueva opción "totalmente transparente" en abril, que ofrece a los clientes el 100% de los reembolsos que recibe.
A pesar de estas afirmaciones, algunos clientes están perdiendo confianza en los PBM. Blue Shield de California, por ejemplo, anunció recientemente planes para reemplazar ciertos servicios de adquisición de medicamentos de Caremark PBM de CVS Health con una combinación de otras opciones, incluido el creciente negocio farmacéutico de Amazon y una empresa respaldada por el multimillonario Mark Cuban. El director general de Blue Shield, Paul Markovich, destacó la necesidad de empezar de nuevo y alejarse de los acuerdos actuales.
CVS defendió sus prácticas, afirmando que ha mantenido los aumentos del gasto en medicamentos en un solo dígito, mientras que los fabricantes de medicamentos han aumentado los precios de lista a un ritmo cuatro veces mayor que la inflación. La compañía también afirmó ganarse la confianza de los clientes al ofrecer resultados y brindar transparencia sobre cómo se gasta el dinero en atención médica. De manera similar, Cigna sostiene que su PBM y su grupo de compras afiliado contribuyen a reducir el costo de los medicamentos recetados para los patrocinadores del plan y millones de estadounidenses. Optum Rx, el PBM de UnitedHealth, alineó la competencia para reducir los costos de los medicamentos con los intereses de los clientes y consumidores en lugar de los fabricantes que fijan los precios, según el líder de la organización.
Sin embargo, los documentos y los expertos de la industria sugieren que las promesas de los PBM de transferir reembolsos a sus clientes son engañosas. A lo largo de los años, los PBM han cambiado la terminología de los pagos que reciben de las empresas farmacéuticas. En lugar de llamarlos reembolsos, estos pagos ahora se denominan "tarifas administrativas", "tarifas de datos" o "protección contra la inflación". " Los críticos argumentan que este cambio permite a los PBM retener fondos de los fabricantes de medicamentos mientras afirman transferir todos los reembolsos a los clientes.
Trond Waerness, presidente fundador de Atna Consulting Services, señala que los PBM añaden varias "tarifas basura" a sus contratos, lo que les permite argumentar que estas tarifas no son reembolsos. Además, estas tarifas se basan en el precio de lista del medicamento, a pesar de que el costo de gestionar una receta no aumenta en función del precio del medicamento. Esta estructura de precios permite a los PBM cobrar significativamente más por los medicamentos de alto precio en comparación con los de menor precio.
La FTC está investigando actualmente estos acuerdos y ha emitido citaciones a las PBM y a sus organizaciones de compras grupales afiliadas para obtener detalles sobre cualquier remuneración o contraprestación recibida de los fabricantes de medicamentos. Los expedientes judiciales en casos de quiebra también han arrojado luz sobre estos pagos. Por ejemplo, las facturas de Express Scripts de Cigna muestran que continuaron facturando a Insys Therapeutics, el fabricante del controvertido aerosol de fentanilo Subsys, por reembolsos y tarifas asociadas con las recetas de Subsys a pesar de que Insys se declaró en quiebra.
El informe de 2021 del Comité de Finanzas del Senado sobre los costos de la insulina también destacó que los PBM recaudan ingresos sustanciales a través de tarifas administrativas a medida que aumentan los precios de la insulina. Los acuerdos entre Optum Rx de UnitedHealth y Sanofi revelaron que la tarifa administrativa del PBM era 4. 75% del precio de lista del medicamento, sin acuerdo para transferirlo como reembolso.
La implicación de los PBM en el aumento de los precios ha dado lugar a diversas demandas por parte de estados y municipios contra los tres mayores PBM y los principales fabricantes de insulina: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk y Sanofi. Estas demandas alegan que ambas partes trabajaron juntas para aumentar los precios. La ciudad de Cleveland presentó una demanda en julio, alegando que los PBM retienen una parte significativa, pero no revelada, del dinero de los fabricantes de medicamentos y utilizan términos ambiguos como "honorarios administrativos" y "descuentos por volumen" para ocultar las sumas sustanciales intercambiadas entre los PBM y los fabricantes de insulina.
Los fabricantes de insulina argumentan que ayudan a los pacientes a pagar los medicamentos, cumplir con las leyes de precios y desconocen cómo las PBM y las aseguradoras utilizan los reembolsos y tarifas que les pagan. Los PBM, a través de su grupo comercial, la Pharmaceutical Care Management Association, afirman que brindan a los clientes la información solicitada y negocian contratos de manera transparente. Argumentan que los honorarios que reciben de las compañías farmacéuticas por servicios más allá de los reembolsos son legítimos.