I Pharmacy Benefit Manager (PBM) sono emersi negli anni '60 come mezzo per aiutare i piani di assicurazione sanitaria a controllare la spesa per i farmaci soggetti a prescrizione. Inizialmente, furono elogiate per la loro capacità di sfruttare il potere d’acquisto di migliaia di datori di lavoro e assicuratori per negoziare prezzi più bassi per i farmaci, agendo da contrappeso alle aziende farmaceutiche. Tuttavia, i PBM vengono ora spesso criticati per aver contribuito all’aumento dei costi dei farmaci soggetti a prescrizione, piuttosto che per offrire una soluzione.
Il problema risiede negli accordi collaterali che le PBM stipulano con le aziende farmaceutiche, che consentono loro di assicurarsi denaro aggiuntivo dalle stesse parti contro cui dovrebbero negoziare. Con la crescente pressione di trasferire tutti gli sconti dalle case farmaceutiche ai loro clienti, i PBM hanno recentemente cambiato la terminologia che circonda questi pagamenti, rendendo più difficile tracciare il denaro.
Questo cambiamento ha ulteriormente complicato un sistema di pagamento già opaco e ha messo i PBM nel mirino di varie parti interessate. Funzionari come la presidente della Federal Trade Commission Lina Khan e il governatore della Florida Ron DeSantis chiedono maggiore trasparenza da queste società, e il Congresso sta promuovendo una legislazione per imporre una maggiore divulgazione dei loro accordi con i produttori farmaceutici.
Sebbene molti americani possano avere una comprensione limitata di ciò che fanno i PBM, essi hanno un'influenza significativa sulla disponibilità e sul costo dei farmaci per quasi tutti coloro che hanno un'assicurazione sanitaria. Le PBM affermano di risparmiare denaro per i loro clienti, compresi datori di lavoro e piani sanitari, ottenendo sconti sui prezzi dei farmaci fissati dai produttori. Tuttavia, i critici sostengono che gli accordi delle PBM con le aziende farmaceutiche creano conflitti di interessi poiché ricevono anche sconti e tariffe non divulgate in base al valore dei farmaci venduti da questi stessi produttori.
Lauren Vela, consulente del Buyer Business Group on Health, che rappresenta numerosi datori di lavoro come Amazon, JPMorgan Chase e Walmart, afferma che i PBM nascondono il denaro ottenuto dalle parti con cui negoziano, cosa che
Dopo anni di consolidamento, il mercato PBM è ora dominato da tre grandi aziende: Cigna Group, CVS Health e UnitedHealth Group. Queste tre entità gestiscono circa l'80% delle richieste di prescrizione. I dirigenti di queste aziende affermano di trasferire quasi tutti gli sconti ricevuti dai produttori di farmaci ai loro clienti. Infatti, Express Scripts PBM di Cigna ha annunciato in aprile una nuova opzione "completamente trasparente", offrendo ai clienti il 100% degli sconti ricevuti.
Nonostante queste affermazioni, alcuni clienti stanno perdendo fiducia nei PBM. Blue Shield of California, ad esempio, ha recentemente annunciato l'intenzione di sostituire alcuni servizi di approvvigionamento di farmaci da Caremark PBM di CVS Health con una combinazione di altre opzioni, tra cui la crescente attività farmaceutica di Amazon e un'impresa sostenuta dal miliardario Mark Cuban. L’amministratore delegato di Blue Shield, Paul Markovich, ha sottolineato la necessità di ricominciare da capo e allontanarsi dagli accordi attuali.
CVS ha difeso le sue pratiche, affermando di aver mantenuto gli aumenti della spesa farmaceutica a una cifra mentre i produttori di farmaci hanno aumentato i prezzi di listino a un tasso quattro volte superiore all'inflazione. L'azienda ha inoltre affermato di guadagnarsi la fiducia dei clienti fornendo risultati e fornendo trasparenza su come vengono spesi i soldi destinati all'assistenza sanitaria. Allo stesso modo, Cigna sostiene che il suo PBM e il gruppo di acquisto affiliato contribuiscono a ridurre il costo dei farmaci da prescrizione per gli sponsor del piano e per milioni di americani. Secondo il leader dell’organizzazione, Optum Rx, la PBM di UnitedHealth, ha allineato la concorrenza per ridurre i costi dei farmaci con gli interessi dei clienti e dei consumatori piuttosto che con quelli dei produttori che fissano i prezzi.
Tuttavia, documenti e addetti ai lavori del settore suggeriscono che le promesse delle PBM di trasferire sconti ai propri clienti sono fuorvianti. Nel corso degli anni, i PBM hanno cambiato la terminologia dei pagamenti che ricevono dalle aziende farmaceutiche. Invece di chiamarli sconti, questi pagamenti vengono ora definiti “spese amministrative”, “tasse per i dati” o “protezione dall’inflazione”. I critici sostengono che questo cambiamento consente alle PBM di trattenere i fondi dei produttori di farmaci, sostenendo al tempo stesso di trasferire tutti gli sconti ai clienti.
Trond Waerness, presidente fondatore di Atna Consulting Services, osserva che le PBM aggiungono varie "commissioni spazzatura" ai loro contratti, consentendo loro di sostenere che tali commissioni non sono sconti. Inoltre, queste tariffe si basano sul prezzo di listino del farmaco, nonostante il fatto che il costo per la gestione di una prescrizione non aumenti in base al prezzo del farmaco. Questa struttura dei prezzi consente alle PBM di far pagare molto di più per i farmaci ad alto prezzo rispetto a quelli a basso prezzo.
La FTC sta attualmente indagando su questi accordi, avendo emesso mandati di comparizione alle PBM e alle loro organizzazioni di acquisto di gruppo affiliate per dettagli su eventuali compensi o corrispettivi ricevuti dai produttori di farmaci. Anche i verbali dei tribunali nei casi di fallimento hanno fatto luce su questi pagamenti. Ad esempio, le fatture di Express Scripts di Cigna mostrano che hanno continuato a fatturare a Insys Therapeutics, il produttore del controverso spray al fentanil Subsys, per sconti e commissioni associati alle prescrizioni di Subsys nonostante Insys abbia dichiarato fallimento.
Il rapporto 2021 della Commissione Finanze del Senato sui costi dell'insulina ha anche evidenziato che i PBM raccolgono entrate sostanziali attraverso le spese amministrative man mano che i prezzi dell'insulina aumentano. Gli accordi tra Optum Rx di UnitedHealth e Sanofi hanno rivelato che la commissione amministrativa della PBM era di 4. 75% del prezzo di listino del farmaco, senza accordo di trasferirlo come sconto.
Il coinvolgimento delle PBM nell'aumento dei prezzi ha portato a varie azioni legali intentate da stati e comuni contro le tre maggiori PBM e i principali produttori di insulina: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk e Sanofi. Queste cause legali sostengono che entrambe le parti hanno lavorato insieme per aumentare i prezzi. La città di Cleveland ha intentato una causa a luglio, sostenendo che le PBM trattengono una quota significativa ma non rivelata di denaro proveniente dai produttori di farmaci e utilizzano termini ambigui come "spese amministrative" e "sconti sul volume" per oscurare le ingenti somme scambiate tra PBM e produttori di insulina.
I produttori di insulina sostengono di aiutare i pazienti a permettersi i farmaci, a rispettare le leggi sui prezzi e non sono consapevoli di come le PBM e gli assicuratori utilizzano gli sconti e le tariffe che pagano loro. Le PBM, attraverso il loro gruppo commerciale, la Pharmaceutical Care Management Association, affermano di fornire ai clienti le informazioni richieste e di negoziare i contratti in modo trasparente. Sostengono che le tariffe che ricevono dalle aziende farmaceutiche per servizi che vanno oltre gli sconti sono legittime.