Zarządzający świadczeniami farmaceutycznymi (PBM) pojawili się w latach 60. XX wieku, aby pomóc planom ubezpieczeń zdrowotnych kontrolować wydatki na leki na receptę. Początkowo chwalono ich za umiejętność wykorzystania siły nabywczej tysięcy pracodawców i ubezpieczycieli do negocjowania niższych cen leków, działając jako przeciwwaga dla firm farmaceutycznych. Jednakże PBM są obecnie często krytykowane za to, że zamiast oferować rozwiązanie, przyczyniają się do wzrostu kosztów leków na receptę.
Problem leży w umowach pobocznych, jakie PBM zawierają z firmami farmaceutycznymi, które pozwalają im zabezpieczyć dla siebie dodatkową gotówkę od tych samych stron, z którymi mają negocjować. Wraz z rosnącą presją, aby przekazywać wszystkie rabaty od producentów leków swoim klientom, PBM zmieniły ostatnio terminologię dotyczącą tych płatności, co utrudnia śledzenie pieniędzy.
Ta zmiana jeszcze bardziej skomplikowała i tak już nieprzejrzysty system płatności i postawiła PBM na linii ognia ze strony różnych interesariuszy. Urzędnicy, tacy jak przewodnicząca Federalnej Komisji Handlu Lina Khan i gubernator Florydy Ron DeSantis, żądają od tych firm większej przejrzystości, a Kongres pracuje nad ustawodawstwem mającym na celu wymuszenie zwiększonego ujawniania informacji na temat ich porozumień z producentami produktów farmaceutycznych.
Chociaż wielu Amerykanów może mieć ograniczoną wiedzę na temat tego, czym zajmują się PBM, mają one znaczący wpływ na dostępność i koszt leków dla prawie wszystkich osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne. PBM twierdzą, że oszczędzają pieniądze swoich klientów, w tym pracodawców i planów zdrowotnych, uzyskując zniżki od cen leków ustalanych przez producentów. Krytycy twierdzą jednak, że umowy PBM z firmami farmaceutycznymi powodują konflikt interesów, ponieważ otrzymują oni również nieujawnione rabaty i opłaty zależne od wartości leków sprzedawanych przez tych samych producentów.
Lauren Vela, konsultantka Grupy Biznesowej Kupujących ds. Zdrowia, która reprezentuje wielu pracodawców, takich jak Amazon, JPMorgan Chase i Walmart, twierdzi, że PBM ukrywają pieniądze uzyskane od stron, z którymi negocjują, co
Po latach konsolidacji rynek PBM jest obecnie zdominowany przez trzy główne firmy: Cigna Group, CVS Health i UnitedHealth Group. Te trzy podmioty obsługują około 80% roszczeń o receptę. Dyrektorzy tych firm twierdzą, że przenoszą na swoich klientów niemal wszystkie rabaty otrzymane od producentów leków. W rzeczywistości spółka Express Scripts PBM firmy Cigna ogłosiła w kwietniu nową, „w pełni przejrzystą” opcję, oferującą klientom 100% otrzymywanych rabatów.
Mimo tych twierdzeń część klientów traci zaufanie do PBM. Na przykład firma Blue Shield z Kalifornii ogłosiła niedawno plany zastąpienia niektórych usług związanych z pozyskiwaniem leków świadczonych przez spółkę Caremark PBM należącą do CVS Health kombinacją innych opcji, w tym rozwijającą się działalnością farmaceutyczną Amazona i przedsięwzięciem wspieranym przez miliardera Marka Cubana. Prezes Blue Shield Paul Markovich podkreślił potrzebę rozpoczęcia od nowa i odejścia od dotychczasowych ustaleń.
CVS broniło swoich praktyk, twierdząc, że utrzymało jednocyfrowy wzrost wydatków na leki, podczas gdy producenci leków podnieśli ceny katalogowe w tempie czterokrotnie wyższym niż inflacja. Firma twierdziła również, że zdobywa zaufanie klientów, dostarczając wyniki i zapewniając przejrzystość wydatkowania pieniędzy na opiekę zdrowotną. Podobnie Cigna utrzymuje, że jej PBM i powiązana grupa zakupowa przyczyniają się do obniżenia kosztów leków na receptę dla sponsorów planu i milionów Amerykanów. Według lidera organizacji Optum Rx, PBM w ramach UnitedHealth, dostosowała konkurencję w celu obniżenia kosztów leków do interesów klientów i konsumentów, a nie producentów, którzy ustalają ceny.
Jednak dokumenty i znawcy branży sugerują, że obietnice PBM dotyczące przekazania rabatów swoim klientom są mylące. Na przestrzeni lat PBM zmieniły terminologię płatności, jakie otrzymują od firm farmaceutycznych. Zamiast nazywać je rabatami, płatności te określa się obecnie jako „opłaty administracyjne”, „opłaty za przesyłanie danych” lub „ochrona przed inflacją”. Krytycy argumentują, że ta zmiana pozwala PBM zatrzymać fundusze od producentów leków, jednocześnie twierdząc, że przenoszą wszystkie rabaty na klientów.
Trond Waerness, założyciel i prezes Atna Consulting Services, zauważa, że PBM dodają do swoich umów różne „śmieciowe opłaty”, co pozwala im argumentować, że opłaty te nie są rabatami. Co więcej, opłaty te opierają się na cenie katalogowej leku, mimo że koszt realizacji recepty nie wzrasta wraz z ceną leku. Taka struktura cenowa umożliwia PBM pobieranie znacznie wyższych opłat za drogie leki w porównaniu z tańszymi.
FTC bada obecnie te ustalenia i wystosowała wezwania do przedsiębiorstw PBM i powiązanych z nimi organizacji zakupów grupowych w celu uzyskania szczegółowych informacji na temat wszelkich wynagrodzeń lub świadczeń otrzymywanych od producentów leków. Akta sądowe w sprawach upadłościowych również rzuciły światło na te płatności. Na przykład faktury wystawione przez firmę Cigna Express Scripts pokazują, że spółka ta w dalszym ciągu wystawiała rachunki Insys Therapeutics, producentowi kontrowersyjnego fentanylu w sprayu Subsys, z tytułu rabatów i opłat związanych z receptami Subsys, mimo że Insys ogłosiła upadłość.
W raporcie Komisji Finansów Senatu za rok 2021 na temat kosztów insuliny podkreślono również, że w miarę wzrostu cen insuliny PBM uzyskują znaczne przychody z opłat administracyjnych. Z umów pomiędzy spółką Optum Rx należącą do UnitedHealth a firmą Sanofi wynika, że opłata administracyjna PBM wynosiła 4. 75% ceny katalogowej leku, bez zgody na przekazanie jej w formie rabatu.
Zaangażowanie PBM w podnoszenie cen doprowadziło do różnych pozwów wnoszonych przez stany i gminy przeciwko trzem największym PBM i głównym producentom insuliny: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk i Sanofi. W pozwie tym zarzuca się, że obie strony współpracowały w celu podniesienia cen. Miasto Cleveland złożyło pozew w lipcu, utrzymując, że PBM zatrzymują znaczną, ale nieujawnioną część pieniędzy od producentów leków i używają niejednoznacznych terminów, takich jak „opłaty administracyjne” i „rabaty ilościowe”, aby ukryć znaczne sumy wymieniane między PBM a producentami insuliny.
Producenci insuliny argumentują, że pomagają pacjentom kupować leki, przestrzegają przepisów dotyczących cen i nie są świadomi, w jaki sposób PBM i ubezpieczyciele wykorzystują płacone im rabaty i opłaty. PBM, za pośrednictwem swojej grupy branżowej, Pharmaceutical Care Management Association, zapewniają, że dostarczają klientom żądanych informacji i przejrzyście negocjują umowy. Twierdzą, że opłaty, jakie otrzymują od firm farmaceutycznych za usługi wykraczające poza rabaty, są zgodne z prawem.