Apoteksförmånshanterare (PBM) dök upp på 1960-talet som ett sätt att hjälpa sjukförsäkringsplaner att kontrollera sina utgifter för receptbelagda läkemedel. Inledningsvis fick de beröm för sin förmåga att utnyttja köpkraften hos tusentals arbetsgivare och försäkringsbolag för att förhandla fram lägre priser på mediciner, och fungerade som en motvikt till läkemedelsföretagen. Men nu kritiseras PBM ofta för att bidra till de stigande kostnaderna för receptbelagda läkemedel, snarare än att erbjuda en lösning.
Frågan ligger i de sidoaffärer som PBM gör med läkemedelsföretag, som gör att de kan säkra ytterligare pengar åt sig själva från just de parter som de ska förhandla mot. Med ökande press att skicka tillbaka alla rabatter från läkemedelstillverkare till sina kunder, har PBM nyligen ändrat terminologin kring dessa betalningar, vilket gör det mer utmanande att spåra pengarna.
Denna förändring har ytterligare komplicerat ett redan ogenomskinligt betalningssystem och satt PBM i skottlinjen från olika intressenter. Tjänstemän som Federal Trade Commission-ordförande Lina Khan och Floridas guvernör Ron DeSantis kräver mer öppenhet från dessa företag, och kongressen för fram lagstiftning för att tvinga fram ökat avslöjande om deras överenskommelser med läkemedelstillverkare.
Medan många amerikaner kan ha en begränsad förståelse för vad PBM gör, har de ett betydande inflytande över tillgängligheten och kostnaderna för mediciner för nästan alla med sjukförsäkring. PBMs hävdar att de sparar pengar för sina kunder, inklusive arbetsgivare och hälsoplaner, genom att få rabatter på läkemedelspriser som fastställs av tillverkare. Men kritiker hävdar att PBMs avtal med läkemedelsföretag skapar intressekonflikter eftersom de också får hemliga rabatter och avgifter baserade på värdet av de mediciner som säljs av samma tillverkare.
Lauren Vela, konsult till Purchaser Business Group on Health, som representerar många arbetsgivare som Amazon, JPMorgan Chase och Walmart, uppger att PBM:er döljer pengar som erhållits från parterna de förhandlar med, något som
Efter år av konsolidering domineras nu PBM-marknaden av tre stora företag: Cigna Group, CVS Health och UnitedHealth Group. Dessa tre enheter hanterar cirka 80 % av receptanspråken. Chefer från dessa företag hävdar att de överför nästan alla rabatter från läkemedelstillverkare till sina kunder. Faktum är att Cignas Express Scripts PBM tillkännagav ett nytt "helt transparent" alternativ i april, som erbjuder sina kunder 100 % av de rabatter som de får.
Trots dessa påståenden tappar vissa kunder förtroendet för PBM. Blue Shield of California, till exempel, tillkännagav nyligen planer på att ersätta vissa läkemedelsanskaffningstjänster från CVS Healths Caremark PBM med en kombination av andra alternativ, inklusive Amazons växande apoteksverksamhet och en satsning som stöds av miljardären Mark Cuban. VD för Blue Shield, Paul Markovich, betonade behovet av att börja om och gå bort från nuvarande arrangemang.
CVS försvarade sin praxis och hävdade att de har hållit ökningen av läkemedelsutgifterna ensiffrigt medan läkemedelstillverkare har höjt listpriserna i en takt som är fyra gånger högre än inflationen. Företaget hävdade också att det tjänade kundernas förtroende genom att leverera resultat och ge insyn i hur sjukvårdspengar spenderas. På samma sätt hävdar Cigna att dess PBM och anslutna inköpsgrupp bidrar till att sänka kostnaderna för receptbelagda läkemedel för plansponsorer och miljontals amerikaner. Optum Rx, PBM under UnitedHealth, anpassade konkurrensen för att minska läkemedelskostnaderna med kundernas och konsumenternas intressen snarare än tillverkarna som satte priserna, enligt organisationens ledare.
Men dokument och branschinsiders tyder på att PBM:s löften att dela ut rabatter till sina kunder är vilseledande. Under åren har PBM ändrat terminologin för betalningar de får från läkemedelsföretag. Istället för att kalla dem rabatter, kallas dessa betalningar nu som "administrationsavgifter", "dataavgifter" eller "inflationsskydd". "Kritiker hävdar att denna förändring tillåter PBMs att behålla pengar från läkemedelstillverkare samtidigt som de hävdar att de överför alla rabatter till kunderna.
Trond Waerness, grundare av Atna Consulting Services, noterar att PBM lägger till olika "skräpavgifter" till sina kontrakt, vilket gör att de kan hävda att dessa avgifter inte är rabatter. Vidare baseras dessa avgifter på ett läkemedels listpris, trots att kostnaden för att hantera ett recept inte ökar utifrån läkemedlets pris. Denna prisstruktur gör det möjligt för PBM att ta ut betydligt mer för dyra läkemedel jämfört med billigare.
FTC undersöker för närvarande dessa arrangemang, efter att ha utfärdat stämningar till PBM och deras anslutna gruppinköpsorganisationer för information om eventuell ersättning eller motprestation från läkemedelstillverkare. Även domstolsprotokoll i konkursärenden har belyst dessa betalningar. Till exempel visar fakturor från Cignas Express Scripts att de fortsatte att fakturera Insys Therapeutics, tillverkaren av den kontroversiella fentanylsprayen Subsys, för rabatter och avgifter förknippade med Subsys-recept trots att Insys ansökte om konkurs.
Senatens finanskommittés rapport för 2021 om insulinkostnader lyfte också fram att PBM samlar in betydande intäkter genom administrativa avgifter när insulinpriserna stiger. Avtal mellan UnitedHealths Optum Rx och Sanofi avslöjade att PBM:s administrativa avgift var 4. 75 % av läkemedlets listpris, utan överenskommelse om att föra över det som en rabatt.
PBMs inblandning i att driva upp priserna har lett till olika stämningar inlämnade av stater och kommuner mot de tre största PBM:erna och de största insulintillverkarna: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk och Sanofi. Dessa rättegångar hävdar att båda parter arbetat tillsammans för att höja priserna. Staden Cleveland lämnade in en stämningsansökan i juli och hävdade att PBMs behåller en betydande men hemlig andel av pengarna från läkemedelstillverkare och använder tvetydiga termer som "administrativa avgifter" och "volymrabatter" för att dölja de betydande summor som utbyts mellan PBM:er och insulintillverkare.
Insulintillverkarna hävdar att de hjälper patienter att ha råd med medicin, att följa prislagar och är omedvetna om hur PBM och försäkringsbolag använder de rabatter och avgifter de betalar till dem. PBMs, genom sin branschgrupp, Pharmaceutical Care Management Association, hävdar att de förser kunder med efterfrågad information och förhandlar kontrakt öppet. De hävdar att de avgifter de får från läkemedelsföretag för tjänster utöver rabatter är legitima.