薬局給付管理者 (PBM) は、健康保険プランが処方薬への支出を管理するのを支援する手段として 1960 年代に登場しました。 当初、彼らは何千もの雇用主や保険会社の購買力を活用して医薬品の値下げ交渉を行い、製薬会社への対抗策として機能する能力が賞賛されました。 しかし、現在、PBM は解決策を提供するというよりも、処方薬のコスト上昇に寄与しているとして頻繁に批判されています。
問題は、PBM が製薬会社と行う副次的取引にあり、これによって PBM は、交渉相手であるはずの当事者から追加の現金を確保することができます。 製薬会社からのすべての割引を顧客に還元するという圧力が高まる中、PBM は最近、これらの支払いに関する用語を変更し、金額の追跡がより困難になっています。
この変化により、すでに不透明な決済システムはさらに複雑になり、PBM はさまざまな利害関係者からの攻撃の対象となっています。 米連邦取引委員会のリナ・カーン委員長やフロリダ州のロン・デサンティス知事などの当局者は、これらの企業に対してさらなる透明性を要求しており、議会は製薬会社との取り決めについての開示強化を強制する法案を進めている。
多くのアメリカ人は PBM が何をするのかについてあまり理解していないかもしれませんが、健康保険に加入しているほぼすべての人にとって、PBM は医薬品の入手可能性と費用に大きな影響を与えています。 PBM は、メーカーが設定した薬価の割引を受けることで、雇用主や医療保険などの顧客のお金を節約できると主張しています。 しかし、PBMと製薬会社との契約は、同じメーカーが販売する医薬品の価値に基づいて非公開のリベートや手数料も受け取っているため、利益相反が生じると批評家は主張している。
Amazon、JPモルガン・チェース、ウォルマートなどの多数の雇用主を代表する健康購入者ビジネス・グループのコンサルタントであるローレン・ヴェラ氏は、PBMは交渉相手から得た資金を隠蔽していると述べている。
長年にわたる統合を経て、PBM 市場は現在、Cigna Group、CVS Health、UnitedHealth Group の 3 つの大手企業によって独占されています。 これら 3 つの事業体は、処方箋請求の約 80% を処理します。 これらの企業の幹部らは、製薬会社から受け取ったリベートのほぼすべてを顧客に転嫁していると主張している。 実際、Cigna の Express Scripts PBM は 4 月に、クライアントに受け取るリベートの 100% を提供する新しい「完全に透明な」オプションを発表しました。
これらの主張にもかかわらず、一部のクライアントは PBM に対する信頼を失いつつあります。 例えば、カリフォルニア州ブルーシールドは最近、CVSヘルスのケアマークPBMからの一部の医薬品調達サービスを、アマゾンの成長する薬局事業や億万長者のマーク・キューバン氏が支援するベンチャー企業など、他の選択肢の組み合わせに置き換える計画を発表した。 ブルー・シールドのポール・マルコビッチ最高経営責任者（CEO）は、最初からやり直し、現在の取り決めから離れる必要性を強調した。
CVS は、製薬会社がインフレ率の 4 倍の率で定価を引き上げているにもかかわらず、医薬品支出の増加を 1 桁に抑えていると述べ、自社の慣行を擁護した。 同社はまた、結果を出し、医療費がどのように使われるかについて透明性を提供することで顧客の信頼を獲得すると主張した。 同様に、シグナ社は、自社の PBM と関連購買グループが、計画スポンサーと数百万のアメリカ人の処方薬コストの削減に貢献していると主張しています。 同組織のリーダーによると、ユナイテッドヘルス傘下のPBMであるオプタムRxは、価格を設定するメーカーではなく、顧客や消費者の利益に合わせて医薬品コスト削減の競争を調整したという。
しかし、文書や業界関係者によると、リベートを顧客に転嫁するという PBM の約束は誤解を招くものであることが示唆されています。 PBM は長年にわたり、製薬会社から受け取る支払いの用語を変更してきました。 これらの支払いはリベートと呼ばれる代わりに、現在では「管理手数料」、「データ料金」、または「インフレ保護」と呼ばれています。 」 批評家は、この移行により、PBM はすべてのリベートを顧客に転嫁すると主張しながら、製薬会社からの資金を保持できると主張しています。
Atna Consulting Services の創業社長、Trond Waerness 氏は、PBM が契約にさまざまな「ジャンク料金」を追加しており、これらの料金はリベートではないと主張できると指摘しています。 さらに、処方箋の処理にかかる費用は薬の価格に基づいて増加するわけではないにもかかわらず、これらの料金は薬の定価に基づいています。 この価格体系により、PBM は低価格の医薬品と比較して、高価格の医薬品に対して大幅に高額な料金を請求することができます。
FTC は現在、これらの取り決めを調査しており、製薬会社から受け取った報酬や対価の詳細を求める召喚状を PBM とその関連団体に対して発行しています。 破産事件の裁判所記録もこれらの支払いについて明らかにしています。 例えば、シグナ社のエクスプレス・スクリプト社からの請求書には、物議を醸しているフェンタニルスプレー「サブシス」のメーカーであるインシス・セラピューティクスに対し、インシスが破産を申請したにもかかわらず、サブシスの処方に関連するリベートや手数料を請求し続けていたことが示されている。
インスリンコストに関する上院財政委員会の2021年報告書でも、インスリン価格の上昇に伴いPBMが管理手数料を通じて多額の収入を集めていることが強調された。 UnitedHealth の Optum Rx とサノフィとの間の合意により、PBM の管理手数料は 4 であることが明らかになりました。 薬の定価の75％だが、リベートとして転嫁する合意はない。
PBM の価格高騰への関与により、州や地方自治体が 3 大 PBM と主要なインスリン製造会社であるイーライリリー社に対してさまざまな訴訟を起こしています。 、ノボ ノルディスク、サノフィ。 これらの訴訟では、両当事者が価格引き上げに協力したと主張している。 クリーブランド市は7月に訴訟を起こし、PBM社は製薬会社からの未公開の多額の資金を保持しており、PBM社とインスリン製造業者の間で交わされる多額の金額を曖昧にするために「事務手数料」や「数量割引」などの曖昧な用語を使用していると主張した。
インスリン製造業者は、患者が薬を買えるよう支援し、価格設定法を遵守しており、PBM や保険会社が彼らに支払っているリベートや手数料をどのように利用しているかについては把握していないと主張している。 PBM は、業界団体である Pharmaceutical Care Management Association を通じて、クライアントに要求された情報を提供し、透明性を持って契約を交渉すると主張しています。 彼らは、リベートを超えたサービスに対して製薬会社から受け取る料金は正当であると主張している。