Фармация жәрдемақыларының менеджерлері (PBMs) 1960 жылдары медициналық сақтандыру жоспарларына олардың рецепт бойынша берілетін дәрілерге жұмсалатын шығындарын бақылауға көмектесетін құрал ретінде пайда болды. Бастапқыда олар мыңдаған жұмыс берушілер мен сақтандырушылардың сатып алу қабілетін пайдалана отырып, дәрі-дәрмек компанияларына қарсы салмақ ретінде әрекет етіп, дәрі-дәрмектің төмен бағалары туралы келіссөздер жүргізу қабілеті үшін жоғары бағаланды. Дегенмен, PBM қазір шешім ұсынбай, рецепт бойынша берілетін дәрілердің қымбаттауына үлес қосқаны үшін жиі сынға алынады.
Мәселе ПБМ фармацевтикалық компаниялармен жасайтын жанама мәмілелерінде жатыр, бұл оларға қарсы келіссөздер жүргізетін тараптардан өздеріне қосымша ақша алуға мүмкіндік береді. Дәрі өндірушілерден барлық жеңілдіктерді өз клиенттеріне қайтару қысымының күшеюімен, PBM жақында осы төлемдерге қатысты терминологияны өзгертті, бұл ақшаны қадағалауды қиындатады.
Бұл ауысым онсыз да мөлдір емес төлем жүйесін одан әрі қиындатып, PBM-ді әртүрлі мүдделі тараптардың от сызығына қойды. Федералдық сауда комиссиясының төрағасы Лина Хан және Флорида губернаторы Рон ДеСантис сияқты шенеуніктер бұл компаниялардан ашықтықты талап етеді, ал Конгресс олардың фармацевтикалық өндірушілермен келісімдері туралы ақпаратты ашуды күшейту үшін заңнаманы алға жылжытуда.
Көптеген американдықтардың PBM не істейтіні туралы шектеулі түсінігі болуы мүмкін, бірақ олар медициналық сақтандыруы бар дерлік әрбір адам үшін дәрі-дәрмектердің қолжетімділігі мен құнына айтарлықтай әсер етеді. PBMs өндірушілер белгілеген дәрі-дәрмек бағасына жеңілдіктер алу арқылы өз клиенттеріне, соның ішінде жұмыс берушілерге және денсаулық сақтау жоспарларына ақша үнемдеуді талап етеді. Дегенмен, сыншылар ПБМ-нің дәрілік компаниялармен келісімдері мүдделер қақтығысын тудырады деп сендіреді, өйткені олар сол өндірушілер сататын дәрілердің құнына негізделген ашылмаған жеңілдіктер мен алымдарды алады.
Лорен Вела, Amazon, JPMorgan Chase және Walmart сияқты көптеген жұмыс берушілерді ұсынатын денсаулық сақтау жөніндегі сатып алушы бизнес тобының кеңесшісі, PBMs келіссөздер жүргізетін тараптардан алынған ақшаны жасырады деп мәлімдейді.
Бірнеше жылдардан кейін PBM нарығында қазір үш ірі компания үстемдік етеді: Cigna Group, CVS Health және UnitedHealth Group. Бұл үш мекеме рецепт бойынша шағымдардың шамамен 80%-ын өңдейді. Бұл компаниялардың басшылары дәрі өндірушілерден алған жеңілдіктердің барлығын дерлік өз клиенттеріне беретінін айтады. Шын мәнінде, Cigna's Express Scripts PBM сәуір айында клиенттерге алатын жеңілдіктердің 100% ұсынатын жаңа «толығымен мөлдір» опцияны жариялады.
Бұл мәлімдемелерге қарамастан, кейбір клиенттер PBM-ге сенімін жоғалтуда. Мысалы, Калифорнияның Blue Shield компаниясы жақында CVS Health компаниясының Caremark PBM-ден белгілі бір дәрі-дәрмек сатып алу қызметтерін Amazon-ның өсіп келе жатқан дәріхана бизнесін және миллиардер Марк Кубан қолдайтын кәсіпорынды қоса алғанда, басқа опциялардың тіркесімімен ауыстыру жоспарларын жариялады. Blue Shield бас директоры Пол Маркович жаңадан бастау және ағымдағы келісімдерден бас тарту қажеттігін атап өтті.
CVS өз тәжірибесін қорғап, дәрі-дәрмекке жұмсалатын шығындардың өсуін бір таңбалы санда сақтағанын, ал дәрі өндірушілер тізімдегі бағаларды инфляциядан төрт есе жоғары өсіргенін айтты. Сондай-ақ компания нәтижелерді жеткізу және денсаулық сақтау долларларының қалай жұмсалатыны туралы ашықтықты қамтамасыз ету арқылы клиенттердің сеніміне ие болатындығын мәлімдеді. Сол сияқты, Cigna өзінің PBM және еншілес сатып алу тобы жоспар демеушілері мен миллиондаған американдықтар үшін рецепт бойынша берілетін дәрілердің құнын төмендетуге ықпал етеді деп санайды. Optum Rx, UnitedHealth жанындағы PBM, ұйым жетекшісінің айтуынша, бағаны белгілейтін өндірушілердің емес, тұтынушылар мен тұтынушылардың мүдделерімен дәрі-дәрмектің құнын төмендету үшін бәсекелестікті үйлестірді.
Дегенмен, құжаттар мен салалық инсайдерлер PBM-тердің өз клиенттеріне жеңілдіктер беру туралы уәделері жаңылыстырады деп болжайды. Осы жылдар ішінде ПБМ фармацевтикалық компаниялардан алатын төлемдердің терминологиясын өзгертті. Оларды жеңілдіктер деп атаудың орнына, бұл төлемдер енді «әкімшілік алымдар», «деректер алымдары» немесе «инфляциядан қорғау» деп аталады. «Сыншылар бұл ауысым PBM-ге барлық жеңілдіктерді клиенттерге беруді талап ете отырып, дәрі өндірушілерден қаражатты сақтауға мүмкіндік береді деп санайды.
Trond Waerness, Atna Consulting Services компаниясының негізін қалаушы президенті, PBMs келісім-шарттарына әртүрлі «қоқыс алымдарды» қосатынын атап өтеді, бұл оларға бұл алымдар жеңілдіктер емес екенін дәлелдеуге мүмкіндік береді. Сонымен қатар, бұл алымдар рецептті өңдеу құны дәрінің бағасына байланысты өспейтініне қарамастан, дәрі-дәрмектің тізімдік бағасына негізделеді. Бұл баға құрылымы PBM-ге бағасы төмен дәрілермен салыстырғанда жоғары бағаланған дәрілер үшін айтарлықтай көп ақы алуға мүмкіндік береді.
Қазір FTC осы келісімдерді зерттеп жатыр, дәрі өндірушілерден алынған сыйақы немесе сыйақы туралы толық ақпарат алу үшін PBM және олардың еншілес топтық сатып алушы ұйымдарына шақыру қағазын жіберді. Банкроттық туралы істер бойынша сот хаттамалары да бұл төлемдерге жарық түсірді. Мысалы, Cigna's Express Scripts ұсынған шот-фактуралар Insys банкроттық туралы өтініш бергеніне қарамастан, Subsys даулы фентанил спрейін өндіруші Insys Therapeutics компаниясына Subsys рецептілеріне байланысты жеңілдіктер мен алымдар үшін есеп беруді жалғастырғанын көрсетеді.
Сенаттың Қаржы комитетінің 2021 жылға арналған инсулин шығындары туралы есебінде инсулин бағасы көтерілген сайын PBM әкімшілік алымдар арқылы қомақты кіріс жинайтынын атап өтті. UnitedHealth's Optum Rx және Sanofi арасындағы келісімдер PBM әкімшілік төлемі 4 екенін көрсетті. Препараттың тізімдік бағасының 75%, оны жеңілдік ретінде беруге келісімсіз.
ПБМ-нің бағаны көтеруге қатысуы штаттар мен муниципалитеттердің үш ірі PBM және негізгі инсулин өндірушілеріне қарсы әртүрлі сот процестеріне әкелді: Eli Lilly & Co. , Novo Nordisk және Sanofi. Бұл сот процестерінде екі тарап бағаны көтеру үшін бірлесіп жұмыс істегені айтылған. Шілде айында Кливленд қаласы сотқа шағым түсіріп, ПБМ дәрі өндірушілердің ақшасының айтарлықтай, бірақ ашылмаған үлесін сақтайды және ПБМ мен инсулин өндірушілері арасында айырбасталатын қомақты соманы жасыру үшін «әкімшілік алымдар» және «көлемдік жеңілдіктер» сияқты түсініксіз терминдерді қолданады деп мәлімдеді.
Инсулин өндірушілер пациенттерге дәрі-дәрмек алуға көмектесетінін, баға заңдарын сақтауға көмектесетінін және PBM және сақтандырушылардың оларға төлейтін жеңілдіктер мен алымдарды қалай пайдаланатынын білмейтінін айтады. PBMs өздерінің сауда тобы, фармацевтикалық күтімді басқару қауымдастығы арқылы клиенттерге сұралған ақпаратты ұсынып, келісім-шарттарды ашық түрде жүргізетінін мәлімдейді. Олар дәрі-дәрмек компанияларынан жеңілдіктерден тыс қызметтер үшін алатын алымдар заңды деп санайды.