מנהלי הטבות בתי מרקחת (PBMs) הופיעו בשנות ה-60 כאמצעי לעזור לתוכניות ביטוח בריאות לשלוט בהוצאותיהם על תרופות מרשם. בתחילה, הם זכו לשבחים על יכולתם למנף את כוח הקנייה של אלפי מעסיקים ומבטחים כדי לנהל משא ומתן על מחירים נמוכים יותר עבור תרופות, ופועלים כמשקל נגד לחברות התרופות. עם זאת, PBMs זוכים כעת לביקורת תכופות על כך שהם תורמים לעליית העלויות של תרופות מרשם, במקום להציע פתרון.
הבעיה נעוצה בעסקאות צד שחברות PBM עושות עם חברות תרופות, המאפשרות להן להבטיח לעצמן מזומנים נוספים מאותם הצדדים מולם הם אמורים לנהל משא ומתן. עם הלחץ הגובר להעביר את כל ההנחות מיצרניות התרופות בחזרה ללקוחותיהם, PBMs שינו לאחרונה את הטרמינולוגיה סביב התשלומים הללו, מה שהופך את זה למאתגר יותר לאתר את הכסף.
השינוי הזה סיבך עוד יותר מערכת תשלומים אטומה ממילא והכניס את PBMs לקו האש של בעלי עניין שונים. גורמים רשמיים כמו יו"ר ועדת הסחר הפדרלית לינה חאן ומושל פלורידה, רון דסנטיס, דורשים מהחברות הללו יותר שקיפות, והקונגרס מקדם חקיקה כדי לכפות חשיפה מוגברת לגבי ההסדרים שלהם עם יצרני תרופות.
למרות שלאמריקאים רבים יש הבנה מוגבלת של מה שעושים PBMs, יש להם השפעה משמעותית על הזמינות והעלות של תרופות עבור כמעט כל מי שיש לו ביטוח בריאות. PBMs טוענים לחסוך כסף עבור לקוחותיהם, כולל מעסיקים וקופות בריאות, על ידי השגת הנחות במחירי התרופות שנקבעו על ידי היצרנים. עם זאת, המבקרים טוענים שההסכמים של PBMs עם חברות תרופות יוצרים ניגודי אינטרסים מכיוון שהם גם מקבלים הנחות ועמלות שלא פורסמו על סמך שווי התרופות הנמכרות על ידי אותם יצרנים.
לורן ולה, יועצת של Purchaser Business Group on Health, המייצגת מספר רב של מעסיקים כמו אמזון, JPMorgan Chase ו-Walmart, מצהירה כי PBMs מסתירות כסף שהושג מהצדדים איתם הם מנהלים משא ומתן.
לאחר שנים של איחוד, שוק ה-PBM נשלט כעת על ידי שלוש חברות גדולות: Cigna Group, CVS Health ו-UnitedHealth Group. שלושת הגופים הללו מטפלים בכ-80% מתביעות המרשם. מנהלים מחברות אלה טוענים שהם מעבירים כמעט את כל ההנחות המתקבלות מיצרניות התרופות ללקוחותיהם. למעשה, ה-Express Scripts PBM של Cigna הכריזה על אפשרות חדשה "שקופה לחלוטין" באפריל, המציעה ללקוחות 100% מההנחות שהיא מקבלת.
למרות הטענות הללו, חלק מהלקוחות מאבדים אמון ב-PBMs. Blue Shield מקליפורניה, למשל, הודיעה לאחרונה על תוכניות להחליף שירותי רכש תרופות מסוימים מ-Caremark PBM של CVS Health בשילוב של אפשרויות אחרות, כולל עסקי בתי המרקחת הגדלים של אמזון ומיזם שנתמך על ידי המיליארדר מארק קובן. מנכ"ל Blue Shield, פול מרקוביץ', הדגיש את הצורך להתחיל מחדש ולהתרחק מההסדרים הנוכחיים.
CVS הגנה על שיטות העבודה שלה, וקבעה כי היא שמרה על עליית הוצאות התרופות באופן חד-ספרתי בעוד יצרניות התרופות העלו את מחירי המחירון בשיעור גבוה פי ארבעה מהאינפלציה. החברה גם טענה כי היא מרוויחה את אמון הלקוחות על ידי אספקת תוצאות ומתן שקיפות לגבי אופן הוצאת כספי שירותי הבריאות. באופן דומה, Cigna טוענת כי PBM וקבוצת הרכישה המזוהה שלה תורמות להורדת העלות של תרופות מרשם עבור נותני החסות של התוכנית ומיליוני אמריקאים. Optum Rx, ה-PBM תחת UnitedHealth, יישרה את התחרות כדי להפחית את עלויות התרופות עם האינטרסים של הלקוחות והצרכנים ולא עם היצרנים שקובעים את המחירים, לפי מנהיג הארגון.
עם זאת, מסמכים ומקורבים בתעשייה מצביעים על כך שהבטחות של PBMs להעביר הנחות ללקוחותיהן מטעות. במהלך השנים, PBMs שינו את הטרמינולוגיה של התשלומים שהם מקבלים מחברות תרופות. במקום לקרוא להם הנחות, התשלומים הללו מכונים כעת "דמי ניהול", "דמי נתונים" או "הגנה על אינפלציה. "מבקרים טוענים שהשינוי הזה מאפשר ל-PBM לשמור כספים מיצרני תרופות תוך שהם טוענים להעביר את כל ההנחות ללקוחות.
Trond Waerness, הנשיא המייסד של Atna Consulting Services, מציין כי PBMs מוסיפים "עמלות זבל" שונות לחוזים שלהם, מה שמאפשר להם לטעון כי עמלות אלו אינן הנחות. יתרה מכך, עמלות אלו מבוססות על מחיר המחירון של תרופה, למרות שעלות הטיפול במרשם אינה עולה על פי מחיר התרופה. מבנה התמחור הזה מאפשר ל-PBM לגבות הרבה יותר עבור תרופות במחיר גבוה בהשוואה לתרופות במחיר נמוך יותר.
ה-FTC חוקר כעת את ההסדרים הללו, לאחר שהוציא זימונים ל-PBM ולארגוני קבוצת הרכישה המזוהים שלהם לפרטים על כל תגמול או תמורה שהתקבלו מיצרני תרופות. גם רישומי בית המשפט בתיקי פשיטת רגל שופכים אור על תשלומים אלו. לדוגמה, חשבוניות מ-Cigna's Express Scripts מראות שהם המשיכו לחייב את Insys Therapeutics, יצרנית תרסיס הפנטניל השנוי במחלוקת Subsys, על הנחות ועמלות הקשורות למרשמים של Subsys למרות שהגישה Insys בקשה לפשיטת רגל.
דו"ח ועדת הכספים של הסנאט לשנת 2021 על עלויות אינסולין הדגיש גם ש-PBMs גובות הכנסות משמעותיות באמצעות עמלות מנהליות ככל שמחירי האינסולין עולים. הסכמים בין Optum Rx של UnitedHealth לבין Sanofi חשפו כי עמלת הניהול של ה-PBM הייתה 4. 75% ממחיר המחירון של התרופה, ללא הסכמה להעברתה כהנחה.
המעורבות של PBMs בהעלאת המחירים הובילה לתביעות שונות שהגישו מדינות ועיריות נגד שלושת PBMs הגדולות ויצרניות האינסולין העיקריות: Eli Lilly & Co. , נובו נורדיסק וסאנופי. בתביעות אלו נטען כי שני הצדדים פעלו יחד להעלאת מחירים. העיר קליבלנד הגישה תביעה ביולי, בטענה ש-PBMs מחזיקים בנתח משמעותי אך לא ידוע מכסף מיצרניות התרופות ומשתמשות במונחים מעורפלים כמו "דמי ניהול" ו"הנחות נפח" כדי לטשטש את הסכומים המשמעותיים שהוחלפו בין PBMs ויצרני אינסולין.
יצרני האינסולין טוענים שהם עוזרים למטופלים להרשות לעצמם תרופות, לציית לחוקי התמחור, ואינם מודעים לאופן שבו חברות הביטוח והביטוחים מנצלים את ההנחות והעמלות שהם משלמים להם. PBMs, באמצעות קבוצת הסחר שלהם, האגודה לניהול טיפול רפואי, טוענים שהם מספקים ללקוחות מידע מבוקש ומנהלים משא ומתן על חוזים בשקיפות. הם טוענים שהעמלות שהם מקבלים מחברות התרופות עבור שירותים מעבר להנחות הן לגיטימיות.